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游走在隐秘江湖中的电子黄牛

‌‌‌‌“拿钱消灾‌‌‌‌”是每个患者找黄牛挂号时安慰自己的说法。

在医院已经全面信息化的当下,区别于过去起早贪黑代人排队,灰色地带的黄牛‌‌‌‌“生生不息‌‌‌‌”,而今已升级迭代出了‌‌‌‌“赛博朋克‌‌‌‌”的电子黄牛。

‌‌‌‌“电子黄牛‌‌‌‌”挂号方式更隐蔽、手段更多元。他们一手掌握此前积累下的院内人脉,内部加号;一手掌握电子化技术,甚至能‌‌‌‌“黑进‌‌‌‌”医院的网上挂号网络。

一位居住在北京的患者发现,自己每次在每天下午4点,北京各大医院放号时抢号,即使第一时间点击,系统也总是显示‌‌‌‌“已瘫痪‌‌‌‌”,一直会瘫痪10分钟,10分钟再点进系统,不少号源就没有了。后来他询问了在医院里工作的朋友得知:医院的挂号系统时常会被类似‌‌‌‌“黄牛‌‌‌‌”的黑客入侵。

‌‌‌‌“电子化‌‌‌‌”加剧了医院黄牛的无序。在难以监管的无序与野蛮中,有急危重症救治需求的患者,通过电子黄牛这一正邪难辨的中间人,以高价换得一张健康的入场券。

黄牛与医院之间的关系更为微妙。黄牛会通过院内人脉拿到内部加号,再高价卖出。这种‌‌‌‌“人情社会‌‌‌‌”式的交易很难被监管定罪,也打开了黄牛渗透进如陪诊、绿色通道等正规业务的端口。

管还是不管?医院被置于两难之地。一面是医疗秩序,一面是危重患者,更多时他们只能‌‌‌‌“睁一只眼闭一只眼‌‌‌‌”。

而更大的难题还有:怎么管?以往的黄牛在医院前排长队,管理起来至少还能有的放矢;而今黄牛在信息化的‌‌‌‌“云端‌‌‌‌”、在更隐秘的暗处,像一只只泥鳅,难以下手。

医院、黄牛、患者,三者间的矛盾和共生,在可预见的未来,被电子化的搅动下,将持续地混乱下去。

电子加持,搭起隐形桥梁

等了一个月,王允也没有排到上海一家三甲医院的专家号。

手上的湿疹越来越严重,王允的手不能沾水,容易溃烂还特别痒,涂药膏也没用。为了看病就近租的房子快到期,他等不下去了。

在医院门口溜达、排队‌‌‌‌“捡漏‌‌‌‌”专家号的这段时间,王允一直听到医院门口有黄牛在喊‌‌‌‌“帮忙挂号,帮忙挂号‌‌‌‌”,但他不敢轻信。不过,王允还是留了一张在院门口捡到的黄牛名片。

一个月后,他拨通了名片上黄牛的电话。

王允告诉了对方自己的个人信息和基本病症,黄牛当即就给他挂上了专家号,黄牛费:2000多元。

王允不清楚黄牛是如何帮他挂上号的。他来到医院时,电子病历还是一片空白。黄牛打了几通电话,接着让人拿着他的身份证和医保卡进了挂号大厅。大概十来分钟后,候诊屏幕显示了王允的名字。

看着如今的治疗效果,王允觉得自己的决定是明智的,‌‌‌‌“虽然贵,但该花还得花。‌‌‌‌”

医院门口的黄牛,几乎贯穿中国的医疗发展史。从早年蹲守医院板凳排队,到电话挂号、实名制后的身份证占坑,直至如今转战线上,黄牛挂号的手段越来越隐蔽。

而人情加塞,无论何时都是最有效、也最能体现黄牛‌‌‌‌“能力‌‌‌‌”的杀手锏。

一位资深业内人士介绍,在互联网系统发展尚未完善时,各个平台号源并不互通,以10个号源为例,会根据不同比例分配至电话挂号、渠道挂号和线下挂号。因为电话挂号没法实名认证,需要患者再去医院窗口‌‌‌‌“换号‌‌‌‌”,黄牛利用了这个空子,就在医院的挂号窗口进行专家号的交易。

南部某三甲医院信息中心的李辉也记得,十几年前,有黄牛在线下用身份证挂号,会占着窗口‌‌‌‌“随退随挂‌‌‌‌”,用患者信息覆盖个人信息,从而实现‌‌‌‌“代挂号‌‌‌‌”。

黄牛号,有些能被医生一眼看出异常,有些看上去就像患者自己挂的‌‌‌‌“正规号‌‌‌‌”。这背后,是两种黄牛的挂号方式:抢号或是加号。

抢号,一般报价在500\~800元之间。根据抢号难度、医生知名度而不同,也无法保证短于一周的出号时间。

而效率更高的的加号,则通过医院内部网络,比抢号更快也更贵,通常要800\~1000元。这也是‌‌‌‌“电子黄牛‌‌‌‌”现在主推的业务。

小葵曾经找黄牛挂过号,就诊时,医生似乎一眼就看出异常,直接问她:‌‌‌‌“这个号谁给你挂的?‌‌‌‌”小葵愣一了下反应过来,她的号可能是通过医院内部网络加塞的。

一线城市顶级医院的热门科室,是电子黄牛生存的温床。由于专科诊室的知名度较高,大三甲医院虹吸来了全国各地的患者,‌‌‌‌“寄居‌‌‌‌”医院而生的黄牛对热门科室、专家格外敏锐。以上海为例,复旦大学附属华山医院皮肤科、复旦大学附属肿瘤医院病理科、上海交通大学附属仁济医院消化内科等,都是电子黄牛盘踞的‌‌‌‌“兵家必争之地‌‌‌‌”。

优质医疗资源匮乏的当下,掌握稀缺号源的黄牛,在电子化的加持下,在医院和患者之间搭建起了一条隐形的桥梁。

患者急迫,最易被黄牛利用的心理

如果没有黄牛的‌‌‌‌“一系列操作‌‌‌‌”,小葵也许就失去爷爷了。

两个月前,爷爷查出癌症晚期,当地医生严肃地告诉小葵家人,要马上转院去北京的大医院做淋巴穿刺,安排治疗方案。‌‌‌‌“务必让你爷爷在周一做上检查。‌‌‌‌”医生嘱咐她。

‌‌‌‌“北漂‌‌‌‌”的小葵承担起这个任务,开始四处求人挂号、开检查。但一个年轻的女孩,能认识什么肿瘤医生?小葵想到了有次在医院看病时,黄牛给的挂号卡片。

500块,这是黄牛的报价。‌‌‌‌“保证周六开出检查单。‌‌‌‌”小葵想都没想就掏钱了。

周六,小葵顺利拿到了穿刺检查单,但检查约在周三,比小葵预期的晚两天。小葵爸爸心急找了另一名黄牛,对方号称:一天内就可以完成从检查到住院的全部流程。

一家人又转战第二个黄牛铺好的路。检查当天,黄牛以‌‌‌‌“当天就能出结果‌‌‌‌”为由,建议他们去一家第三方影像公司做PET-CT检查;接下来的穿刺检查,黄牛又带他们去了一家民营医院,在那里做淋巴穿刺,理由同样是速度快。

小葵意识到他们被黄牛‌‌‌‌“忽悠得团团转‌‌‌‌”。但她说服不了父亲。对于父亲来说,爷爷的生命就是在抢时间。

好在医院承认了检测结果。准备手术时,住院又成了难题。黄牛给出的提前住院价格是12000元,挂号另付800元。

‌‌‌‌“当天晚上挂号,挂完号直接找我,第二天就能住进去,‌‌‌‌”黄牛告诉小葵,‌‌‌‌“住院资源非常紧张,不靠我帮你们,不可能住进去的。‌‌‌‌”

看出小葵的犹豫,黄牛向她透露自己是医院‌‌‌‌“内部的人‌‌‌‌”。叫小葵第二天一早在医院门口碰头,但叮嘱他们全程不要和来接头的人说话,‌‌‌‌“什么话都不要说‌‌‌‌”。小葵感到,‌‌‌‌“看病挂号搞得像特工一样。‌‌‌‌”

小葵留了个心眼,提前咨询了住院医师,发现床位并没有黄牛所说的那么紧张,可以直接住院。

‌‌‌‌“黄牛会利用患者的健康状况,制造焦虑。‌‌‌‌”小葵后来分析,‌‌‌‌“他们的话总是半真半假,这时候得冷静,不能全信。‌‌‌‌”

但即使如此,依靠黄牛的患者依旧基数庞大。

小葵将自己的经历发布在了社交媒体上,本意是希望提醒其他人不要轻信黄牛散播的焦虑,警惕骗局。第二天,小葵收到了近50条请她推荐‌‌‌‌“靠谱黄牛‌‌‌‌”的私信,还有20多条评论希望她分享黄牛的联系方式。甚至连此前那名黄牛也找到她,问她想不想成为他的‌‌‌‌“下线‌‌‌‌”。小葵一段时间内都不敢再登录账号,

这并不是个例。

这也是如今电子黄牛的另一面——电子化引流——社交媒体、第三方线上挂号平台等为黄牛打开了另一种引流方式。社交平台上不乏有人分享黄牛挂号经历,都是‌‌‌‌“急需诊疗‌‌‌‌”的情况。甚至有人晒出家人的检查单,主动寻找黄牛的帮助。

在这种扭曲的挂号环境下,不少患者对黄牛抱有一种矛盾复杂的情感。他们像小葵一样,在和黄牛的交易中不能完全放下戒心,但黄牛又是他们自己或亲属在紧要关头获得一张‌‌‌‌“健康门票‌‌‌‌”的机会。

‌‌‌‌“我们不是有权有势的家庭,‌‌‌‌”小葵无奈,‌‌‌‌“如果没有黄牛的话,这种情况下即使有钱也没办法解决挂号难的问题。‌‌‌‌”

从黄牛,到电子黄牛

如果将有限的医疗资源比作河流,在从上游院端到下游患者的河道里,最顶尖的专家资源被层层分割,黄牛在其中担任了‌‌‌‌“再分配‌‌‌‌”的核心角色。

这并不是件稀罕事。在二十多年信息中心的任职中,李辉与黄牛也算是‌‌‌‌“老相识‌‌‌‌”,对这套运作逻辑颇为熟悉。

在医院还没彻底信息化的年代,带着板凳、通宵达旦排队的黄牛是主流,属于体力活。他们盘踞在医院三公里内的‌‌‌‌“核心地带‌‌‌‌”,和医生护士熟稔又亲密。

这里有默认的游戏规则。‌‌‌‌“挂号‌‌‌‌”这块蛋糕被不同的势力方分割为数块,依据黄牛内部严密的等级秩序来分配——就像江湖,辈分和资历格外重要。

王炎做了20多年的黄牛,在上海某三甲医院附近是名声响亮的‌‌‌‌“头头‌‌‌‌”。据他介绍,微信里4162个联系方式,涵盖院内人士、患者家属、甚至是医院退休人士。通过这台手机,他能保证‌‌‌‌“挂到上海任何一家医院的号‌‌‌‌”。

同样在医院门口徘徊的还有‌‌‌‌“医托‌‌‌‌”群体。她们多为中年女性、三五人一组,借由‌‌‌‌“同样的医生,就在几百米外,往那边走就能看到‌‌‌‌”,一人假装患者家属上去搭话,之后两三人假装听到后配合,打‌‌‌‌“心理战‌‌‌‌”,引诱患者上钩,将病急乱投医的患者带往私立医疗机构。

‌‌‌‌“她们都是骗人的。‌‌‌‌”王炎嗤之以鼻,换医生事小,随之而来的报销和医疗安全问题却很难保证,‌‌‌‌“我这边就不一样了,我挂的可是正规医生号。‌‌‌‌”

传统的黄牛与医托尚有江湖地盘,随着医院信息化的演变,黄牛也正在更新迭代——依托信息技术的‌‌‌‌“电子黄牛‌‌‌‌”正悄然出现在大众视野。

腾讯医疗安全专家曾仁(化名)介绍,在早期医院抢号系统尚未完善、实名制没有普及时,有黄牛蜂拥而上、大量抢号再转卖退号的情况频发,是电子黄牛的雏形。

而现在,电子黄牛们往往利用外挂、频繁抢退号和代理抢号等方式,抢占热门科室的明星专家,再倒卖给心急的病患与家属。

信息化正在给医疗系统重组局面。前述资深业内人士发现,当前医疗系统中,有拥有医学背景的护士辞职转型陪诊、专注绿色通道(简称‌‌‌‌“绿通‌‌‌‌”)的增值服务;也有银行为重点客户提供‌‌‌‌“挂号+陪诊‌‌‌‌”服务;更有互联网医院另辟蹊径,‌‌‌‌“下场‌‌‌‌”签约知名医生……无论是上游的挂号黄牛还是下游的陪诊附加值,层层瓜分之下,江湖正在被重新洗牌。

秩序在重组,可无论如何博弈,患者显然都处于最弱势的存在。

新旧迭代之际,李辉发现,这让本不公平的医疗资源再分配机变得更加隐秘、幽深。

为了保证医疗资源的公共性,医院层面只能想尽办法,与黄牛斗智斗勇,这更像是一场‌‌‌‌“面多了加水,水多了加面‌‌‌‌”的游戏。

他曾遇到患者拿着非医院官方挂号的通知短信进行投诉,更令人惊奇地是上面写到,‌‌‌‌“非医院公开渠道,需线下与医生确认‌‌‌‌”,这也许就是一次和电子黄牛的‌‌‌‌“正面交锋‌‌‌‌”。

为了减少黄牛带来的不公平性,李辉所在的医院将每日余号设置随机数规则,这样尽可能多地减少刷号行为。

而负责医院防火墙工作的曾仁则尝试从源头端解决问题。他所在的技术组尝试建立恶意批量抢号的检测脚本,通过对异地IP、前端异常流量和AI评估的综合考量,但也只能‌‌‌‌“在一定程度上‌‌‌‌”减少黄牛的异常举动。

多位负责院内信息化建设的主任向健闻表示,除了封锁IP、网络限速和实名制就医等规章外,医院并没有办法严格限制黄牛和隐秘交易的具体对策。

屡禁不止似乎只是表象,影子的背后,更深层次的暗流在涌动。

影子的存在:游走在法律与道德之间

长期盘踞在医患两端的黄牛,悬浮于道德与法律之间,难以量化、也更难管控。

王炎对自己的身份有着深切认知,‌‌‌‌“说的好听就是个经纪人,说的不好听就是个黄牛‌‌‌‌”。

在每日的工作中,王炎偶尔还会义务为来往患者解答疑惑,‌‌‌‌“你不应该在华山医院看诊,而是该去儿科医院问问看‌‌‌‌”。对于医院的相关政策,王岩如数家珍,‌‌‌‌“他刚刚带的孩子是14岁以下的未成年人,华山医院是不负责的,要去服务台询问后再挂号。‌‌‌‌”

如果遇到异地就医的情况,他通常选择用视频通话的方式,‌‌‌‌“比如之前有一位来自浙江的病人,他就是皮肤病,这种情况其实都可以通过视频与医生会诊‌‌‌‌”,这更像是‌‌‌‌“陪诊服务‌‌‌‌”,此外他还接收一些零散的工作,如挂号、做检查、取药等等,这些大多都不是针对上海本地人,而是针对有家属陪护的外地人来的,一般收费为几百元。

问题在于,付出额外金钱就能挂到号,无论是黄牛,还是电子黄牛究竟是如何运作的?

李辉向我们描述了这一过程。按照医院规定,一位专家每月要完成固定工时,这被分割为专家号和门诊号,其中被疯抢的专家号额定数量为30个,医生视患者紧迫情况适度加号,但不会被计入月度工时。

换句话说,医生在30个专家号以外的加号,完全属自愿行为。

到底是管还是不管?作为信息中心主任,李辉也很难下判断。

如果人情或亲属关系影响,自愿加号的行为医院并不会严令禁止,更多是‌‌‌‌“睁一只眼闭一只眼‌‌‌‌”。他承认只能在一定范围内加以监管——比如将比例控制在每个上午不超过5个。

尽管黄牛本身是一种非常规寻租,但李辉也同意,黄牛的存在有他的意义,很难一言以蔽之。

‌‌‌‌“很多事情不是非黑即白的,要接受一些影子的存在。‌‌‌‌”在实名制诊疗的情况下,除非院内有内鬼,李辉认为,这也是一种‌‌‌‌“购买服务‌‌‌‌”行为。

王炎也认为自己属于一种‌‌‌‌“劳作‌‌‌‌”,甚至是不犯法的,他有多次被警方抓捕的经历,但每次很快又被放出来。

 

 

试图找到一名靠谱的医生,通常是件需要经历一番周折的事情。

根据我多年来的观察,大多数老百姓在到医院看病之前,会先在网上或者朋友圈里搜索。

然而某些搜索工具的结果相当不靠谱,随便一搜基本癌症起步——头痛可能是癌症,咳嗽可能是癌症,拉稀可能是癌症,能把普通人吓得丢了三魂七魄。

不过这年头谁没个医生朋友呢?所以很多人认为找个医生朋友(甚至是还没毕业的医学生)先问问也许是个好主意。因此,当医生的你会时不时收到三姑妈二大姨发过来的信息,让你瞅瞅她自己/ 她的家人/ 她的同事到底得了啥病?

你回答吧,怕说得不对;你不回答吧,怕冷落了亲戚感情,更怕她们质疑你是不是医术不精?咱虽然穷,但是咱也是有尊严的不是?

这类非正式的咨询,不止中国医生会遇到,外国医生同样经常遇到。在美国,对于这类非正式咨询有个专门的词汇叫做「Curbside Consult」,直译成中文就是「路边咨询」。

根据调查,70%的内科医生和68%专科医生每周至少会遇到一次路边咨询,这种咨询可能发生在医院的走廊里,发生在你和朋友聚会的饭局上,或者发生在你正坐在马桶上冥想的时刻。

我想说的是,路边咨询的错误率通常非常高,因为医生获得的患者信息很有限。

2013年,J HOSP MED(美国医院医学杂志)发表了一项研究,对比了正式咨询和路边咨询的差异,研究选取了一所大学附属医院对47名患者的诊疗意见,其中一位内科医生进行的是路边咨询,而另外一位医生则进行正式咨询。

结果发现与正式会诊相比,路边咨询的信息误差率达到了51%,而正式咨询改变了60%的诊疗方案。研究认为,路边咨询由于获得信息是不完整的,最终会导致不正确的诊疗建议。

医疗上任何一点误差都可能带来严重的后果。展示这个数据的目的,是想告诉各位年轻医生,应当知道当你在没有全面了解亲戚朋友的病情下,提供的建议很可能是错误的,即便他们问的问题也正好是你的专业方向。

而对于老百姓来说,我完全理解看病确实是件比较折腾的事情,有道是三长一短嘛——挂号时间长、等待时间长、缴费时间长,看病时间短,因此很多人倾向于先问问医生朋友。但当你希望咨询你的医生朋友时,我个人有以下几点建议。

1. 你的医生朋友回答「我这个病应该去哪个医院「可能比回答「我这个病该怎么治」更容易。

2. 你的医生朋友判断「哪些疗法不靠谱」可能比判断「哪些疗法靠谱」更容易。

3. 复杂问题切勿在微信上咨询医生朋友,而应当选择到医院看病。

其实严格来说,非医务工作者是很难判定一个医生水平的,比如每天电视上一堆经济学家谈经济走向、谈房价趋势,但哪个是靠谱的,行内人可能都搞不清楚。但是我们仍然可以通过一定的方法,更大概率上找到靠谱的医生。

注意是靠谱的医生,不是所谓的神医,你连个奥拓都买不起,就先别考虑奥迪了。况且现在国际上越来越强调团队的重要性,一个患者从门诊、入院到出院,主诊医生的意见、影像团队的检查、多学科的配合、护理人员的协作,还有出院后的康复和随访,任何一方面的不足都会直接影响到最终的效果,这一点各位工作在临床一线的同行应该深有体会。

其他部分咱们今天就不展开说了,咱们就只说说医生水平。

我觉得如果一个医生能认真遵循临床指南,愿意给患者多花时间,能做到这两点比什么都强。

在循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)上,临床证据的等级是由高低之分的。比如说,收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价是最高级别的,而单个中心随机对照试验的级别是次一些的,而大家非常推崇的专家意见则排在最低级别

我举个例子,你想买个车,想要个安全点的,有老司机说你买沃尔沃吧,安全带就是它家发明的,有的老司机说放屁,上次某地的车祸照片沃尔沃都被撞成渣了。这种情况下你该听谁的?这种情况其实应该看的,并非某个人的意见,而是权威机构的评测结果,比如看看IIHS(美国公路安全保险协会)的碰撞测试结果,能在严苛的的测试中脱颖而出的车基本都是靠谱的。

对于医生而言,每个医生都有自己对于临床治疗的理解,但是为了保证统一的高质量医疗,各国的医学会都花了很大的人力物力制定了详细的、更新及时的临床指南,而这些指南背后并非某个专家的个人经验,而是大量的临床研究。

举个栗子,咳嗽。

像现在这个季节上呼吸道感染的小朋友很多,不少小朋友会出现比较剧烈的咳嗽,一些人还会咳得晚上睡不着觉。在一些小诊所和县级医院,我们看到许多医生的往往是根据经验开各种抗生素和止咳药物。

然而美国儿科学会的研究表明,对于1岁以上儿童上感引起的咳嗽和睡眠障碍,蜂蜜可能是最优选择;另外一项随机对照研究也表明,对于2-18岁的儿童来说,睡前服用蜂蜜对缓解咳嗽和睡眠障碍的效果优于右美沙芬(一些止咳糖浆中的常见成分)。

这还是比较小规模的研究结果。再举个栗子,发热。

对于一些儿童发热来说,不少医生以前往往会推崇物理降温的作用(我以前也这么认为),比如前几年比较火的电视剧《急诊科医生》,其中一个片尾的科普小贴士也提到,发热可以用酒精擦浴或温水擦浴。

但是在新版的《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》中,综合近年来众多的研究结果,上面这些做法,均不推荐

诸如此类的栗子不胜枚举,以上举的相对来说是小的例子,而还有一些治疗指南的变更甚至是革命性的,可能彻底否定某种疗法的作用。医学是在不断进步的,临床指南是在不断更新的,医生不能单凭经验进行治疗。

当然作为患者是没法去判断到底哪个医生更遵循指南的,找对医生先得找对医院。相对来说,在中国,医学院的教学附属医院对于质量的把控以及对于临床路径的遵循会优于普通市级医院,更优于县级的医院。

大医院给患者乱开药的情况有吗?当然有,但是相对来说,治疗的规范性会比小诊所好很多,基本上不会出现小儿发烧就丧心病狂地上激素抗生素抗病毒三联这种事情。

所以从概率学来说,你挂号选择医学院的教学附属医院,遇到靠谱医生的概率会更大一些。另外这类医院除了临床医生之外,护理团队和影像团队的水平也相对更有保障。

那么另外一个问题接踵而来,在教学医院,你应该找什么样医生?

接下来我要说的,是基于几项发表于英美顶级期刊、涉及超过200万名患者的结果分析,由于研究的对象主要是北美地区的医生,因此严格来说,这个建议仅供大家参考。

这些研究的结论是:年轻女医生的治疗效果可能更好。

这个结论可能会出乎很多人的意料。不少人挂号就奔着名老专家去的——能找白头发的就不找黑头发的,能找主任就不找副主任,能找男医生就不找女医生。

这可能是大多数患者心目中的政治正确,但国外的大规模研究结果并不这样认为。

先说一点,有人可能会问是不是年轻女医生所接受的患者病情都比较轻?实际上这个干扰因素一开始就已经被研究人员排除了,并且排除了患者年龄、收入、性别、种族、住院时间以及医生接诊量的影响。

一项发表在JAMA(美国医学协会杂志)的研究结果显示,通过对158万例内科住院患者的分析,对于同样处理难度的病例,发现由女医生治疗的患者入院30天死亡率比男医生低了0.42%,再入院率则低了0.55%。别小看这0.42%的差距,如果男医生能达到女医生的诊疗水平,美国每年将额外拯救至少3.2万名患者。

说完内科,再看外科,一项由多伦多大学研究人员发表在BMJ(英国医学杂志)的研究结果显示,在调查了三千多名外科医生以及十万多名患者后,发现女医生的患者在手术后出现死亡、并发症、或者重新入院的比例为11.1%,而男医生则是11.6%,女医生治疗的患者在术后30天内的存活率比男医生更高。

而还有一项由哈佛大学研究人员发表在BMJ的研究,则评估了不同年龄组医生对于治疗 65 岁以上老年入院患者(平均年龄81岁,总人数超过73万)的治疗结果。

结果显示,40 岁以下的医生治疗后30 天内的死亡率为10.8%,40-49岁组的结果为11.1%,50-59岁组的结果为11.3%,而大于60岁组的结果则为12.1%。也就是说,在排除患者和其他人为偏差后,年轻医生的治疗效果优于年长医生,而这种差异是有统计学意义的。

关于以上差异,科研人员的看法是,女医生的沟通能力往往较男医生更强,有证据显示女医生在每个患者身上所花的时间更长,愿意花更多的时间与患者沟通治疗方案。另外女医生比男医生更加遵循治疗指南,出现人为差错的情况也更低。

另外很重要的一点,医学知识是在不断更新的,有一些我读书时教科书中的医学观点,现在就已经被修改了。比如我们第7版内科学中说最常见的肺癌病理类型是肺鳞癌,而第8版中已经修改为肺腺癌了。医生的经验固然重要,但同样重要的是及时更新自己的医学知识,严格遵循治疗指南。

中国暂时还没有这方面的大规模研究,中国医生的治疗差异和北美的研究结果会不会一致,我们不清楚,但是我知道的是,在中国想成为一名优秀的女医生,需要比男性付出更多的努力。

我本科班里专业排名,女生可以说是碾压男生,前十名只有一名男生,然而在考研、考博以及找工作中,在目前的医院环境下,我感觉女生受到的压力比男生大很多。这是题外话,不展开说了。

找个靠谱的医院和医生,确实不是一件容易的事,优质的医疗在任何国家都属于稀缺资源。在电话里或者微信里咨询你当医生的朋友具体的诊疗,他们给的建议可能存在很大误差,你要理解这并非他们的问题。

归纳一下全文,基于研究结果和中国的现实情况,这是我个人的一点建议:

1. 你想去挂某医院的号,又恰好有关系密切的亲戚或朋友在该院上班的话,直接咨询他们;

2. 没有1的关系的话,建议优先考虑医学院的附属医院;

3. 不要盲从大牛,在没有其他限定条件的情况下,我个人比较推荐40岁左右的女医生,她们相对来说会给你更多的沟通时间,对于临床指南的遵循也会更严格。

最后,祝大家在有需要的时候都能找到靠谱的医疗资源。

【原文写于2020年】

头痛是门诊中最常碰到的问题之一。简单来说,头痛本身可以是一个症状,正常人也偶会头痛;而头痛也可以是一类疾病,在 ICHD(国际头痛分类)中有十几种不同的头痛。

1. 头痛可能会涉及到几个科室,但通常来说,主要是神经内科看的。

2. 头痛中最常见的类型是偏头痛(migraine),属于原发性头痛,中国成年人当中偏头痛发病率高达 10%,多集中在 20 岁~40 岁这个年龄段。女性偏头痛的发病率是男性的 2-8 倍,这和女性体内的激素水平有关,另外 60% 的女性偏头痛与月经周期相关。

但是偏头痛的诊断正确率并不高,美国的流行病学统计显示,只有三分之二的偏头痛患者曾经被诊断为偏头痛。

3. 在门诊看病时,医生的诊断和用药在很大程度上依靠你的描述,但你不是说得越多越好,向医生描述症状时,请重点说明一下情况。你担心见医生时说不清楚的话,我非常建议你可以提前写在本子上或者手机上:

- 头痛的部位、类型(比如搏动性疼痛或者持续疼痛)、程度(你感觉是 0~10 级哪个级别)以及持续时间?- 什么时候开始头痛的?是否有什么诱因?- 以前是否有过类似头痛?出现频率多久一次?- 头痛时或者头痛前是否有恶心 / 呕吐 / 视觉异常 / 畏光等伴随症状?- 以前吃过哪些药?效果如何?- 以前是否拍过脑部影像或者脑电图?结果怎样?

4. 坏消息是偏头痛很难根治,部分患者在 60~70 岁之后才不再发作,但好消息是偏头痛预后良好,通常不会引起器质性病变,另外大多数都可以通过药物和非药物手段有效缓解。通常来说,布洛芬、对乙酰氨基酚和阿司匹林等非处方药可以缓解之轻至中度的偏头痛,某种药物无效的情况下医生可能考虑更换其他的药物。具体的药物使用请遵医嘱。

非药物手段无法彻底阻止偏头痛发作,但是可以降低发作频率及程度。保持规律生活,不要熬夜,适度运动,避免吃某些容易引起你偏头痛的食物,比如有些人吃巧克力、喝酒或者喝咖啡容易出现偏头痛。

5. 另外,记住一个单词 FAST,明确什么时候要尽快去医院。什么是 FAST—— 突然出现 F(face,口角歪斜、表情不对称等)、A(arm,手部麻木、抬举无力等)、S(speaking,说话口齿不清),要及时就医(T, timing)。

我自己也是一名偏头痛患者,我包里常备对乙酰氨基酚(必理痛)或布洛芬,有一些研究表明后者疗效更好一些,但不建议使用缓释胶囊,因为偏头痛的治疗目的是快速起效缓解疼痛。另外偏头痛发作后越早用药效果越好,不要到无法忍受时再吃药,这时候控制效果反而不好。

为什么感冒还能要了人的性命

直到现在,我还难以相信这是真的。

我的职业是律师,平时工作比较忙。家中两个宝贝女儿,大宝12岁,上五年级,二宝5岁,在幼儿园上中班。

2023年3月3日(星期五)下午2:00多,我突然接到二宝幼儿园医务室的电话,说二宝发烧了,38.5度,让家长把孩子接回家。由于我单位离幼儿园比较远,我就立即联系了孩子奶奶,让她把孩子接回来,不用回家,直接到家门口的火箭军医院。我直接从单位到了火箭军医院,并给孩子挂好儿科的号。没多久,奶奶就带着孩子到了儿科。此时,客户的电话不断打来,我就一个又一个地接电话,奶奶带着孩子完成了看诊及抽血化验。据奶奶说,抽血时,因孩子血管太细,护士扎了几次都失败了,孩子哭得撕心裂肺,后来改为抽指血,化验结果也很快出来了。奶奶拿着化验单找医生开药时,我进了医生的诊室,询问医生是否要做一下甲流检测,最近甲流比较流行。医生说,无论甲流还是乙流,医院都是同样开药,只开了小儿豉翘,还有一个止咳药,家中有美林,所以就没开。此前,我在网上买了奥司他韦,物流显示第二天会送达。

当天晚上,我给孩子吃了小儿豉翘,药不好吃,但是孩子还是很听话的吃了,晚上给孩子测过两次体温,都在38度左右,所以也就没吃美林。周六(3月4日)早上6点左右,孩子体温38.8,我给她吃了一次美林,然后孩子起床时体温已经退到38度以下,还吃了一些早饭,一上午的精神状态都不错,还在喋喋不休地给我讲幼儿园的各种事情,说惊蛰老师会带着她们种地,她带的种子是绿豆,不知道能不能发芽,还说想种一些土豆。上午10点多,又给她吃了一次小儿豉翘,吃完药之后她说有点困,想睡觉,我就让她在我的大床上睡了,大约睡了40多分钟,孩子突然就吐了,全是小儿豉翘的颜色,黄呼呼的。奶奶就把孩子抱到他们的房间去睡觉,我开始清洗被污染的衣物和床单。在奶奶房间睡觉时,奶奶想给她换个被子,她还回答不要换。期间,孩子提问又有升高,爸爸就给孩子又吃了一次美林,吃完美林之后大约1小时,爷爷再次给她测量了体温,这是发现是41.5度,爷爷以为自己看错了,又让我确认一遍,确实是41.5度。(在吃完美林之后,孩子爸爸陪着姐姐去家附近的金鼎轩吃午饭了,我还跟爸爸说,看看附近的药房是否有奥司他韦,怕物流今天无法送达。)发现孩子体温超高之后,我赶紧让爸爸回来开车带孩子去医院。

我知道家门口的火箭军医院没有奥司他韦,而此前在家长群中看到别的家长说儿童医院急诊排队也要3小时以上,另外有一个家长说北大妇幼的人不算多,我查看了一下路程,只有4.8公里,然后我就决定去北大妇幼。在去医院的路上,孩子再次呕吐,期间奶奶发现孩子精神状态不好,想让我们以最快的速度掉头回到火箭军医院,我说那个医院太差劲,还是去北大妇幼吧。

到了北大妇幼,我先下车去挂号,奶奶随后抱着孩子下车,爸爸去停车。我在排队挂号时,爸爸打来电话,说孩子精神状态不对,脸上是很诡异的笑容,我赶紧出去接奶奶,看到看孩子也是在笑,但是眼神已经不对了,我赶紧让护士安排抢救室。到了抢救室发现,孩子下肢僵硬,医生说是惊厥,然后直接打了一针6毫升咪达唑仑。下肢僵硬稍有好转,护士又给孩子测了一下甲流抗原,立即显示了暗红色的阳性。我又按照护士安排去挂号和缴费,没多久,奶奶再次发现孩子下肢僵硬,医生又安排了6毫升的咪达唑仑注射,然后我跟着医生去办理住院手续。下午15:26分,孩子住进PICU。

然后管床医生安排了一次谈话,大致内容是,因甲流导致超高热,引发了高热惊厥,会安排孩子进行一次腰穿检查,如果没有问题则可放心一半,但是不排除后续会有脑水肿、脑疝等极端情况的出现。直到这时,我都很冷静,为孩子交了住院费用,到医院门口买了纸尿裤、护理垫、护肤霜、干湿纸巾等用品,安慰奶奶不用担心,高热惊厥也是常见现象,一般都不会有事的。

晚上六点多,医生让我们回家,PICU不让探视,留在医院没有意义。我们回家的路上,PICU打来电话,说孩子无法自主呼吸,需要气管插管,让我们知情并同意,我们立即同意。晚上八九点钟,PICU再次来电,说孩子心脏两次停止跳动,通过心肺复苏都抢救回来了,同时医院组织了各科专家会诊,让我们回到医院再次沟通病情。晚上十点左右,医生告知情况如下:初步判断是甲流引发的急性坏死性脑病,该病死亡率高,预后差,绝大多数都有严重的后遗症,植物人、脑瘫、行动或语言障碍,只有极小的概率可以完全恢复。此时我已经意识到问题的严重性,爸爸和奶奶已经哭得肝肠寸断。我没有掉一滴眼泪,不断用手机检索关于急性坏死性脑病的各种相关知识。晚上十一点多,奶奶让我给一对做医生的姐姐和姐夫打电话,寻求一下他们的帮助,姐姐二话没说,直接到了医院,姐夫则通过他的渠道不断在了解孩子的病情,姐姐不断在和姐夫通话,然后就跟我说,什么都不要想,相信医院,相信医生,只要孩子能抢救过来就行,别想其他的。姐姐一直陪我们到凌晨2点多,医生让我们先回去,已经针对孩子的情况进行了对症治疗,包括使用托珠单抗、激素、以及其他一切应对措施,但是孩子无法脱离呼吸机,并且脑电波出现了大慢波,证明脑电活动很弱。我们让医生尽力救治,并且保证不在医院打扰医生治疗,也让医生姐姐回家休息了。

凌晨3点多,PICU再次来电,说要进行血液置换,让我们再回到医院签署知情同意书,我们立即回去签字。

一夜无眠。3月5日早上,爷爷做好了早饭,但是所有人都无法下咽,我让大家务必保重身体,二宝未来康复还需要所有人的参与。我对大宝说,如果我们离世之后无法照顾妹妹,你作为姐姐也要照顾她,大宝哭得稀里哗啦,不断地说,妹妹不会有事,她平时活蹦乱跳的,让我们不要吓唬她。

我们再次到医院等待消息,中午的时候,爸爸说嗓子疼,发烧,然后我们到北大一院的发热门诊给爸爸挂号检查,爸爸的甲流抗原检测也是阳性,但是颜色比较浅。医生给开了奥司他韦和布洛芬。这一天医生主要是告知孩子脑电活动已经没有了,是一条直线了,肝肾功能都在衰竭。

3月6日,医生说孩子救活的希望不大,目前已经没有其他可以使用的更有效的救治方法了,目前其实已经是脑死亡状态,但是还是需要进行脑死亡的评定,小儿脑死亡评定需要间隔12个小时。当天晚上,我们同意医院进行脑死亡评定。同时经过申请,我们得以进到PICU看了她一次,小小的身体,插满了管子,鼻饲管、呼吸机、尿管、血液透析等等。我摸了她的小手,还是肉肉的,护士已经把她的小辫子梳得高高的并且编起来了。我看到了他周围的那么多叫不上名字的机器,我知道她在用这些仪器维持着生命。我跟她说出院之后可以去种地,说幼儿园的小朋友都想她了。看了没多久,血氧维持不住了,医生让我们出去。后来告知我们因为有痰液,吸出来就好了。那天晚上,医生再次跟我们交流病情,我知道医生已经尽力了,我就跟医生再一次把孩子生病的整个过程详细地描述了一遍,我希望给医生提供更多的信息,希望他在以后的诊疗过程中可以有更多可参考的信息。管床医生是个年轻的小伙子,他说自己也快要当爸爸了,他说能够理解我们的痛苦。

当天晚上,我在京东给她买了她喜欢的公主裙和一双闪亮亮的公主鞋。晚上,爸爸问我如果宣告脑死亡了,我们还要继续坚持吗?我第一次放声大哭,我说我要继续,只要她的手还是热的,只要她还存在,我真的太爱她了……低头痛哭的时候,眼泪会滴在眼镜上,一层一层的眼泪,干了之后在眼镜片上留下一片片白色的无机盐,我已经看不清楚这个世界了。

3月7日早上,大宝起床时说嗓子疼,我立即给她向老师请假,并告知家中妹妹及爸爸确诊甲流的情况,老师说如果确诊甲流需要向学校报备。我在北大妇幼给大宝挂了急诊号,中午的时候大宝开始发烧。大宝到医院后先到PICU门口跟门口的护士央求进去看妹妹一眼,但是护士没有同意,告诉她妹妹现在不方便看。大宝一边哭,一遍迷迷糊糊地跟我去急诊那边候诊。医院进行甲流抗原检测是阴性,但是医生结合妹妹和爸爸确诊甲流的情况认为大宝肯定也是甲流,也给开了奥司他韦和止咳药。在陪着大宝就诊的过程中,PICU来电说二宝情况十分不稳定,可能过不了今晚了。我们跟医生咨询了孩子的器官是否还有可以捐献的,如果她身体的任何一个部分可以留在这个世界上,对我们来说都是一种安慰。医生告诉我们,她的器官都已经衰竭,并且血液中的炎性因子太多,遍布全身了,所有的器官都不能用了。

我们把大宝送回家,同时带着新买的衣服和鞋子到了医院。我们又一次进到PICU,她还是静静地躺在那里,我握着她那热乎乎的小手,多希望她能睁开眼睛看我们一眼,又是很短的时间,她的血氧再次无法维持,我们只能出去等待。

不到半个小时,医生出来跟我们说孩子已经走了,让我们再等一下,护士处理完毕我们就可以进去给她穿衣服了。傍晚6点多,我们进去的时候,她的小手还是软软肉肉的,小裙子很漂亮,当天晚上6:30本来是她上舞蹈课的时间,我给她穿上了白色的舞蹈袜,我还没来得及向舞蹈学校给她请假,我把她喜欢的那些漂亮的橡皮筋都放在她旁边了。

后面就是跟着太平间的工作人员办理手续,一切都办完之后也就7点多。我和爸爸不敢回家,不敢面对爷爷奶奶那些急切的询问,我们从医院步行回家,到家也没敢上楼,在车里坐到十点多,预计大宝该睡觉了,我们才上楼回家。

大宝确实已经上床了,爷爷奶奶还在等我们,我们告诉他们二宝已经走了,爷爷奶奶哭得直跺脚,奶奶认为是火箭军医院给耽误了病情,要去医院找那个医生同归于尽,我们告诉她们这是小概率事件,不是任何人的错误,不要自责。爷爷奶奶的哭声把大宝吵醒了,大宝自己藏在被窝里泪流满面。

3月8日上午,我们到八宝山殡仪馆了解一些殡葬事宜,殡仪馆告知6岁以下的小朋友是没有骨灰的。当天下午,我们通知了孩子的叔叔和婶婶,带着爷爷奶奶和姐姐一起到太平间看了二宝最后一次。当天下午3:00多,PICU 通知可以开具死亡证明了,同时办理了出院结算,交了10万元的住院押金,各种费用总计9.5万左右,医保报销6万多。当天联系了殡仪馆的车辆并预约了火化时间。

3月9日早上6点,殡仪馆的车辆准时到了太平间,爷爷在家陪着姐姐。叔叔婶婶爸爸、奶奶和我一起到的太平间,这次把二宝一年四季的衣物鞋袜都带去了,铺在那个红红的小棺材底下。还有姐姐给她用彩泥捏的“皮医生”,姐姐英语课上表现好老师给她的糖果,这些都是姐姐特意让我们给她带去的。因为无法保留骨灰,爸爸想到要留下一些东西,所以我们用剪刀剪下了她的一截头发,爸爸说,如果未来技术发达,或许可以用头发克隆出来一个二宝。我跟在灵车里,爸爸开车带着其他人一起到的殡仪馆。

我和爸爸在办理手续的过程中,叔叔婶婶陪着奶奶,奶奶说一只小喜鹊从他们面前低低地飞过,落在旁边的松树上,不断的扭头看着奶奶,奶奶说,那是二宝不想走,化作小鸟来看看奶奶。

因为没有通知亲友,没有遗体告别,没有骨灰,所以整个流程不到1小时就全都办完了,送走一个宝贝,原来可以这么简单。

当天下午,我通知了幼儿园,办理了退园手续,带回了幼儿园储物柜上的照片和她在幼儿园的物品,老师和园长都跟着一起流泪,只叹缘分太浅,后来幼儿园老师把她在幼儿园两年来的所有照片和视频发给了我。

晚上的时候,爷爷做了她喜欢吃的三个菜,用三个小碟子装好叫她回家吃饭,然后一家人再次哭成一团,我跟爷爷奶奶说,不太再做这些仪式了,徒增伤感。晚上不到8点,或许是太累了,我在卧室好像睡着了,但是可以听到爷爷奶奶和爸爸在客厅说话,我想起床可是身体无法动,想喊可是却喊不出声音,好像过了很久才喊出爸爸的名字,他们问我怎么了,我说可能是二宝回来找我了,奶奶说有些事情,不能不信,7天之内,孩子肯定还在家里呢。

单位同事知道了我的情况,主任和我的师姐一起来家里看望我,我说不用安慰,孩子的性格像我,一切都干脆利落,绝不拖累别人,我下周一就可以到单位正常工作了,这一星期耽误了太多工作,很多客户还不了解情况,我需要尽快投入工作,这样才会更快地忘记这些伤痛。

上周末,我和爸爸带着姐姐在京西林场参加了义务植树,二宝喜欢门头沟的山山水水,我们希望门头沟继续山清水秀,二宝可以随时回去看看她喜欢的那片山、那湾水。

爸爸保留着二宝所有的涂鸦,爷爷不断地把手机里二宝的照片冲洗出来,他说这样才能更长久地保存;奶奶经常会精神恍惚,过马路不看交通灯,甚至二宝那二万多的压岁钱她数了几个小时都数不明白了;姐姐似乎还是跟从前一样疯疯闹闹,但是我知道,她的表面快乐只是想安慰爷爷奶奶,她怕家里太安静了。

我不断地给自己增加工作,以前都是由助手起草的文件,我现在都在自己亲自动手来起草,只有不断地工作,我可能才会不那么痛苦。前天傍晚在客户那里开会结束,回家的路上,再次路过了过去每天送二宝上学的那条小路,二宝以前总是自己跑在前面,然后藏在一个配电箱后面,让我过去找她,我知道再也不会有人喊“妈妈你来找我呀”。昨天早上,我刚到办公室,就看到一只喜鹊落在外面的窗台上,还扭头看了我一眼,这一眼,我就相信是二宝回来看我了。我想起了二宝以前总会扭着屁股说的儿歌“你们都给我变鸟,变很多很多的鸟,变各种各样的鸟,鸟儿鸟儿满天飞”,二宝,你真的变成那个小喜鹊了吗?

又到周末了,以前总会带着二宝去门头沟爬山,但是今天我就躲到单位加班了。上午写完了客户需要的文件,但是我还不想回家,就把这二十多天以来的所有事情记录一下吧。

 

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‌‌“感冒针‌‌”处方图源:医生提供

华中某镇卫生院医生徐卫宁,今天看了三十几个病人,近一半处方用了‌‌“感冒针‌‌”。

‌‌“几乎都是病人自己要求,说就开上次的针。‌‌”

在刚刚过去的新冠高峰期,徐卫宁所在的卫生所病人骤增,在几天之内从每天三四十直奔两三百。很多老人发热三四天了才来,缺设备看不明白到底有没有肺炎,甚至因为患者太多,连查血都难以保证。

‌‌“在卫生院四年多,‌‌‘感冒针‌’早有耳闻,但我从不主动开。‌‌”徐卫宁说,‌‌“但当时缺人、缺药、缺检查设备,新冠特效的抗病毒药就不用说了,输液器都缺,布洛芬也只撑了两三天。到了什么都缺的时候,就顾不得了。‌‌

发烧到39℃以上的病人、六十岁以上的老人,徐卫宁和同事尽量了解基础疾病情况,看看血象、胸片。而更多的病人会直接开‌‌“感冒针‌‌”。

‌‌“感冒针‌‌”通过肌肉注射给药,相比输液大大缩短了病人在院时间;没了头孢、克林,还可以用林可、庆大,药品就显得相对充足;用上安痛定和激素,病人一定能退烧、周身疼痛能快速缓解;足够‌‌“广谱‌‌”的用药,也减少了问诊、检查所需要的时间和精力。

在高峰中的那几个星期,徐卫宁在现实的挣扎中,还是接受‌‌“感冒针‌‌”的一项项‌‌“优点‌‌”。

高峰过去后,徐卫宁不止一次反思过给病人打‌‌“感冒针‌‌”,是不是自己的科学意识开始滑坡。但被他形容为‌‌“兔子急了咬人‌‌”的应急措施,却收获了比往常多得多的肯定:‌‌“一位大娘还夸我治新冠比平时治感冒强,年轻人也进步了、有两把刷子了。‌‌”

‌‌“他们(病人)只知道赞‌‌‘感冒针‌’好用、良心医生良心诊所,其实很多都不知道用的哪些药。‌‌”现在应急时期过去了,今年的流感季却让徐卫宁感觉到了空前的为难。

因为新冠时遗留的好印象,要求打‌‌“感冒针‌‌”的病人比原先多得多。对此,徐卫宁依然有自己的坚持:‌‌“新冠高峰是一时的,但感冒不是,我不会主动开‌‌‘感冒针’。‌‌

‌‌“当然了,我的坚持不一定有多大用,到了诊所和赤脚医生那里,只会用得更多。‌‌

其实就算是诊所的大夫,也并非不懂‌‌“感冒针‌‌”存在的规范性、安全性问题。‌‌“这个处方不必是呼吸科专家,很多医生看到都会觉得离谱。但所幸也没出过事,就一直用下来了。‌‌”华南某镇诊所医生郑昌林表示。

‌‌“虽然在用,但一般也不会和患者说明这针里都有哪些药。‌‌”

一边劝熟人不要打,一边每天开出十几针

‌‌“患者开玩笑说,诊所医生比我会治病。‌‌”

华北某三甲医院副主任医师陈延聊起‌‌“感冒针‌‌”在基层的使用,觉得情有可原,又十分无奈:‌‌“这一大套药当然会见效,但显然既不规范又不安全。‌‌”

感冒一般分为‌‌“普通感冒‌‌”和‌‌“流行性感冒‌‌”,可能需要且有特异性抗病毒治疗药物的是流行性感冒,由甲、乙、丙三型流感病毒引起。而普通感冒病原体为鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒等,一方面尚无特异性抗病毒药物,另一方面免疫系统在3~5 天内就可以把病毒清除。

1972 年广谱抗病毒药利巴韦林问世,‌‌“病毒唑‌‌”这个俗称,让人以为它对什么病毒都管用。事实上,国食药监注[2006]69 号文件已写明:本品适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎,皮肤疱疹病毒感染[1]WHO 现行基本药物标准清单提示:‌‌“利巴韦林用于治疗丙型肝炎和一些病毒性出血热的治疗。‌‌

同时,在WHO 药品不良反应数据库中,利巴韦林的不良反应报告共96353 份(截至2023 年3 月5 日),涉及不良反应23 万余例次。早在2006 年国家药监局已通报警惕利巴韦林的安全性问题,指出‌‌“应对其生殖毒性和溶血性贫血等安全性问题予以关注‌‌”[2]。

因此不论病因和症状,使用利巴韦林无差别治疗感冒,既不规范也不安全。

‌‌“感冒针‌‌”中必备的抗生素,更是存在根本性问题:抗生素只对细菌有效,对病毒引起的感冒并无效果。不加区分的给感冒患者用抗生素,对病情无益。

抗生素的诞生曾大大降低了许多感染性疾病的死亡率。这样的‌‌“神奇‌‌”作用让人们无比信赖抗生素,我国逐渐成为生产大国后,也使抗生素迅速普及。

2021 年,Lancet Infectious Disease发布了中国二级和三级医院门诊抗生素处方合理性大型研究结果。研究纳入28 个省级地区139 家医院的1.7 亿门诊数据。结果显示,近1900 万张(10.9%)抗生素处方中,高达51.4%(968 万张)不合理,能直接判定为合理的仅15.3%[3]。

2 月10 日,the Lancet刚刚刊登了一篇中国发展研究基金会所撰文章,提示防控措施调整后,短时间内新冠患者的激增,让我国抗生素的不合理使用很快回到疫情之前,甚至更加严峻[4]

图源:the Lancet

而在解热镇痛部分,国家药监局曾要求临床应用安痛定务必加强用药监护,建议仅限短期应用、加强血象监测以免因血液系统反应造成严重后果。而很显然在打‌‌“感冒针‌‌”的地方,多数不具备血象监测的条件[5]。

另外,安痛定的组分巴比妥还会加快地塞米松代谢影响药效,同时地塞米松本身的使用又有诸多禁忌。2015 年11 月,国家食药监局关于修订地塞米松注射剂说明书的公告中,要求细菌性、病毒性感染者慎用,提醒在选择用药时,应进行充分的效益/风险分析[6]。

这样有问题的‌‌“神针‌‌”,患者要打,医生就不劝吗?

林珍是华东某乡卫生院医生,上周表姑感冒了也来问林珍能不能也给打‌‌“感冒针‌‌”。

根据以往的劝说经验,要都解释清楚显然会收获一句‌‌“听不懂‌‌”。最终林珍只能从表姑在意的体重下手,告诉她那针有激素,打了人会胖。而表姑却并未完全被劝服:‌‌“说实话,要是别的医生,我真可能认为是想让我做检查、用贵的药。‌‌”

对此林珍却也能够理解。在乡镇和农村,更多是被生活追着不能停歇的人们。相比缥缈的耐药性、所谓的安全和长期的健康,一家人的三餐、小店里的生意、田地里的活计,显然更迫在眉睫。

因此,林珍每天还是会开出十几个‌‌“感冒针‌‌”:‌‌“如果患者说要打,大多数时候我也就不劝了。‌‌

急速见效的‌‌“神针‌‌”,和不得不担忧的后患

如果仅从症状上看,‌‌“感冒针‌‌”的确可以极速见效,才有了患者口中‌‌“神针‌‌”的说法。

华南某县中心医院退休医生肖德望就说到:‌‌“这针确实是30 年前一直用到现在。不怪病人认可,抗生素、抗病毒都是广谱的,安痛定有三个成分,加地塞米松这么一放大,对付头疼脑热就是大炮打蚊子,怎么不觉得好得快?‌‌”

对于普通感冒,《普通感冒规范诊治的专家共识》指出‌‌“不建议用抗菌药物治疗,且抗菌药物预防细菌感染是无效的‌‌”、‌‌“无需抗病毒药物治疗,过度使用有明显增加相关不良反应的风险‌‌”[7]。

而‌‌“一老一小‌‌”和基础疾病患者,2015 年发布的《特殊人群普通感冒规范用药专家共识》,提出同样无需使用抗病毒药物、抗生素使用应遵循指征,同时对安痛定的使用风险做出了警示[8]

针对流行性感冒,现行2020 版诊疗方案明确要求:避免盲目或不恰当使用抗菌药物,仅在有细菌感染指征时使用;非重症且无高危因素者,应充分评价风险收益,考虑是否给予抗病毒治疗;合理选择退热药物,解热镇痛药物仅在高热患者中明确需应用;除重症急性坏死性脑病患者以外,均未推荐糖皮质激素[9]。

国家药监局也曾发文提醒抗炎、抗感染药物需合理应用,普通感染最好不要使用抗炎药物,如地塞米松等,以免掩盖病情[10]

不论是普通感冒还是流感,都有不同程度的自限性,‌‌“感冒针‌‌”对症状立竿见影的消除效果很大程度上只是表象。对于健康状况良好的人,一年一两次‌‌“感冒针‌‌”或许不足以让个人体会到危害,但一些有基础疾病的患者,却已经开始尝到苦果。

54 岁的陈兰芬患有支气管哮喘等基础疾病,上了年纪‌‌“感冒针‌‌”打得多了,渐渐自觉出现了其他问题:‌‌“原来一两针就好,现在咳得越来越久。背上还总长疖子,这脸和肚子也越肿越厉害。‌‌”

直到被女儿拖去县医院看病,医生说病因很可能是长期使用糖皮质激素,她才意识到自己眼中的‌‌“神针‌‌”是罪魁,卫生所不给开‌‌“感冒针‌‌”的医生,并不是在吓唬她。

如何治感冒,医生和患者都有各自的意愿和为难,让大有问题的‌‌“感冒针‌‌”,在基层的应用有了肥沃土壤。

陈延对此谈到:‌‌“和基层医生、患者交流时,不得不感慨‌‌”感冒针‌‌“真的很受认可。患者认可,医生也缺少改进的动力,或许只有从制度上监管才能立竿见影。‌”

‌‌“‌‌‘感冒针‌’的危害更多在安全性和公卫层面,所以老百姓个人总觉得不会立时三刻应验在自己身上,甚至认为劝阻他们打针的医生有私心。‌‌”肖德望这样理解‌‌“感冒针‌‌”拥有的口碑。

与此同时,他也在前两个月的新冠疫情中,看到了变化的可能:‌‌“新冠疫情推动了基层设备和药物的普及。继续让患者需要承担的检查和药物费用降下去,用得起、也用得到药,如果监管制度能配合上,这很可能就是个东风。‌‌”

患者的口碑因为不懂,医生的选择源于现实。无论是用规范来管理,还是用宣教来引导,都需要时间,但也不容停步。

致谢:本文经北京佑安医院呼吸与感染疾病科主任医师李侗曾、延安市人民医院耳鼻咽喉科副主任医师高宏飞专业审核

参考资料:[1]www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypshmshxdgg/20060221010101401.html[2]www.nmpa.gov.cn/xxgk/yjjsh/ypblfytb/20061117010101866.html[3]Zhao H, Wei L, Li H, et al. Appropriateness of antibiotic prescriptions in ambulatory care in China: a nationwide descriptive database study. Lancet Infect Dis. 2021;21(6):847-857.[4]Wang Z, Yu M, Lin L. The emerging antimicrobial resistance crisis during the COVID-19 surge in China [published online ahead of print, 2023 Feb 10]. Lancet Microbe. 2023;S2666-5247(23)00038-1.[5]www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/xxgk/yjjsh/ypblfytb/20030901125601660...[6]www.nmpa.gov.cn/yaopin/ypggtg/ypqtgg/20151120120001868.html[7]中国医师协会呼吸医师分会, 林江涛. 普通感冒规范诊治的专家共识[J]. 中国急救医学 2012年32卷11期, 961-965页, ISTIC PKU CSCD CA, 2013, 51(4):330-333.[8]特殊人群普通感冒规范用药的专家共识[J]. 国际呼吸杂志, 2015, 35(1):5.[9]www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-11/05/5557639/files/74899af960ff4f228e...[10]www.nmpa.gov.cn/xxgk/kpzhsh/kpzhshyp/20171026173601567.html