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阿司匹林肠溶片,中老年三高患者预防血栓心梗的必备药品,我妈每天都要吃的药,在这一轮集采中报价达到3分钱一片。

是的,你没有看错,不是3毛钱一片,而是3分钱一片。平日大家都是按盒买药,可能对一片的价格没概念,咱们换算一下,一盒30片的阿司匹林肠溶片,在这一轮药品集采之后,出厂价只要0.9元,够吃一个月。

这个事情不用去问我妈,我肯定不会让她吃9毛钱一盒的阿司匹林。不会,打死我都不会,没有任何商量的余地。理由只有一个,那是我亲妈。

叶酸片,青年男女备孕期必吃的药品,在这一轮集采中报价也低到了3分钱一片。按一瓶60片的规格,出厂价为1.8元/瓶。

作为对比,装叶酸片的那个小塑料瓶,价格0.65元。

刨除包装,留给叶酸片的成本是2分钱一片。

当然我们都知道,药品还需要仓储和运输,还需要研发、检测,这些都需要成本。

所以,真正留给叶酸片去购买原料、辅料和生产质量控制的成本,还不知道有没有1分钱一片。

人们吃叶酸是为了备孕,是为了让宝宝生出来聪明健康,如果叶酸片的有效成分含量不够、药品质量控制不过关,相对应的代价可能是胎儿畸形。

如果这轮叶酸药品集采按这个最低报价成交,以后大家去医院开出来的叶酸片就是用1分钱左右原料和制造成本做出来的。

就问一句:你愿不愿意吃?

间苯三酚注射液,妇产科最常用的药品之一,可以抑制子宫平滑肌的收缩和痉挛,是真真正正有用的“保胎药”。

在这一轮药品集采中,共有31家药品企业参与间苯三酚注射液的竞价,其中报价最低的企业给出的价格是0.22元每支,相比现行价格降低了92%。

看起来比前面的阿司匹林和叶酸片贵好几倍,稍微正常一些了是吗?如果这么想你就错得离谱了。

这是注射剂,是注射剂!是要直接打到静脉血管里的药品,是要直接打到孕妇血管里用来在危急时刻保住胎儿的药品!

在各类药品中,注射液是生产安全标准最高的那一类,但凡生产车间混进一点点粉尘,但凡原料药里杂质多一点点,轻则导致患者过敏,重则……

对间苯三酚注射液来说,重则一尸两命。

药品集采,初心当然是利国利民,通过国家层面组织集中采购,让药品企业最大程度形成规模化优势,进而大幅降低价格,医保基金和患者的支出负担都能减轻。

灵魂砍价,当然是很好很好的,通过集中竞价和多轮谈判,督促药品企业不断挖掘潜能,最大程度让利患者,皆大欢喜。

但是,不管是医保局的领导还是广大患者群众,我觉得大家还是要有一个最最基本的成本意识。

药品的生产是需要成本,哪怕真就是一粒淀粉压片,哪怕你生产规模再大,把这粒淀粉压片包装起来送到医院,它也是需要几分钱成本的。作为药品,好歹要往里面加一丢丢有效成分吧?

3分钱一片的阿司匹林和叶酸,2毛2一支的间苯三酚注射液,你真的相信有厂家能保质保量地生产出来吗?

分享一个基本常识:

人们之所以去医院看病买药,排在第一位的最基础的需求是疗效和安全。没有疗效,白送也没用,安全不过关,倒贴也不敢要。

省钱,是排在第二位的需求。

十批国采拟中选结果公示,降价幅度,远远超出了我的认知范围。

已经不再是打脸我的预测,而是彻底改造我,让我重新做人。

竞争最激烈的间苯三酚注射液,我预测是6毛钱,中硼硅玻瓶+胶塞+标签+小包装+大包装+原辅包直接成本,咋的也要2-3毛钱吧,在加上厂房、设备、水电、研发分摊,即使6毛钱中选,也很难挤出足够的利润。

结果,9家中选,最高价只有5毛8,最低价仅2毛2分,这是在卖药,还是卖包装?

10ml的氯化钾小水针,我预测是5毛钱,结果,最低价只有1毛6,最高中选价仅2毛8。

500ml一瓶的乳酸钠林格注射液,最低价只有1.63,比不上最便宜的矿泉水。

报量最大的阿司匹林肠溶片,集采前,原研的价格也不高,5毛钱一片,国产3毛钱。

我乐观估计,这次集采,国产会大跳水,单片中个8分钱,每家还能留点利润,可以收回研发投入。

可最终大家还是杀红了眼,最低中选价只有3分钱,60片装,也只有2块钱。一个月费用只要1块钱,全年12块钱搞定,不到一杯奶茶的钱。

复杂注射剂盐酸多柔比星脂质体注射液,原价3800多,限价800多。

我当时预测,非医保产品,制剂有难度,研发成本也不低,给个200的价格已经很大胆,结果,石药报价98,比不过一瓶20ml的红花注射液。

报量仅有20万支的地高辛,我很慷慨,给到10块钱,中选后全年还有200万元的销售额。

结果,企业最低报价只有1.55,最高1.76,算下来全国只有30万元,每家分到10万,还不够交给CDE的仿制药上市申请注册费用。

佩服中选企业的勇气,也致敬主动放弃企业的志气。

这次,原研全部放弃了。

也有多个企业战略性放弃了,甚至复活的名额都不要。

国采,已经不再是一场理性的游戏,而是一场杀戮。

是一场你死我亡的野蛮角斗场,失败者很快死去,幸存者遍体鳞伤。

只有坐在看台上的规则制定者,洋洋得意,享受围观残酷厮杀带来的快感,并自称取得伟大胜利,为民服务。

扪心自问,真有人认为,这是一场胜利吗?

没有利润,还有资本、还有企业家、还有人愿意生产仿制药吗?

最守规矩,按最高标准通过一致性评价的仿制药,仅得到如此卑微、低贱的价格,还会有人认真做高质量的药吗?

我们是吃不起5毛钱一批的阿司匹林吗?还是不配?

我算了下,按各企业最终中选价和首年约定采购量基数算,这次集采所有品种总金额,仅25亿元左右

省下的钱,都花到哪里了?

哦,原来给了某某某瘟,一年30亿;给了某某酞,一年80亿。

AI 会不会取代医生

关于 AI 会不会取代医生的话题。

去年网上有一个帖子传得比较多,关于未来几年内人工智能会取代医生的,还说首当其冲的就是影像科医生。以下是我去年写过的内容。

这个问题要是展开说的话很复杂,只往简单里说。

1. 先说传说中「最可能被取代的影像科」。

这几年影像科比较大的改变就是引入了 AI。我去年在一篇文章里提到,现在很多肺结节并不是医生发现的,而是 AI 发现的。现在健康人群体检,最高有 50% 的概率能发现肺结节,也就是说两个人就有一个会发现。

因此:

- 现在高清晰的 CT 扫描以及 AI 技术的引入,使得肺结节的检出率显著提高;

- 但肺结节的高检出率在临床上有什么样的收益和风险,我们目前还不清楚。

再比如说甲状腺超声这二十年也很普及,发现的甲状腺结节也特别多,但是后来发现很大一部分甲状腺癌病例与过度诊断有关(尤其是女性)。为了解决这个问题,卫健委还在去年的诊疗指南里面强调,不推荐一般人群行甲状腺肿瘤筛查。

所以 AI 能代替的是一些反复的工作,AI 有更高概率发现影像学异常,而且随着技术发展,它的准确率会越来越高,并且 AI 不会疲劳。

但是准确度高并不直接等价于有临床意义,这需要更多更长时间的临床研究才能有答案,这需要大量医生去思考、设计、开展并归纳总结的系统问题。

2. 另外一方面,看片子并不是影像科医生的全部工作。

- 某位患者应当选择什么样的影像检查(比如一个乳腺癌患者应当做钼靶、B 超、MRI 还是 PET-CT)

- 如何基于影像学检查结果给于临床医生可靠的解读;

- 如何参与到临床实践当中(比如影像引导下的介入治疗);

……

看片子只是其中的一个基础操作而已。况且,在以前各种仪器检查中就多多少少有机器辅助解读了,比如十几年前我在医院实习轮转的时候,那时的心电图机就能直接给出诊断结果了,当然结果不一定准确,还需要医生最终确认签字。

还有一个问题就是,我们训练 AI 的数据来自于以往的影像检查结果,但是医学领域不像互联网的公开数据,它存在很大的信息获取屏障,基于患者隐私保护也好、或者不同厂家、医院设置的行业壁垒,这些都是阻碍影像 AI 训练的地方。

当然假以时日,这些问题我认为都可以解决,不过至少在现在,AI 的影像解读结果还达不到普遍认可的地步。

3. 这也涉及到更深层次的问题,那就是行业和法律许可问题。

客观的说,一个低年资、经验有限的影像科医生,和现在训练有素的影像 AI 模型,我想后者的解读准确率肯定更高一点。但问题在于,我们现在所有行业所认可的,是「人类」的解读结果。

比如保险公司和法庭是否愿意采纳 AI 给出的疾病判定,一方面是 AI 无法承担责任,另外一方面医生基于自身的利益考虑也会「让 AI 无法担责」。归根到底,这个世界的游戏规则是人类设定的,人类首先会保护自身的利益。

这就是医学以外的限制,打破这些限制的难度远高于 AI 算法的改进。

4. 医生会被替代这种说法,并不是 AI 时代才有的,有电脑的时候就有这种说法了。包括在十年前 IBM 的 Watson Health 也曾被寄予厚望,而且 Watson 一上来就是诊疗难度最大的癌症领域,IBM 也投入了数十亿美元,也与美国最顶尖的 MD 安德森癌症中心、纪念斯隆凯特琳癌症中心展开 Watson 的合作。

但是 Watson 最终失败了,它最终没有被训练成一位癌症专家。这背后的原因有很多,大家感兴趣的可以去查一下,或者你可以直接问下 ChatGPT 为什么 Watson 没有达到它最初的设计目标。

还是上面那句话,假以时日,我觉得医生会有越来越强大的 AI 工具可以协助诊疗,但并不是替代医生。重复机械的操作会被取代,而且应该被取代,注意这里说的是「操作」而不是「职业」。

再往前一点说,上世纪四五十年代,北京协和医院的血常规是医生在显微镜底下一个一个去数血细胞的,现在机器直接分析结果了,不需要耗费大量的人力工作了,但协和仍然还是协和。

5. 对于任何一个职业而言,能提供完整解决方案的职业被取代的难度是最大的。

影像报告分析不难,但是目前只有医生给出完整的、有临床意义的解决方案。在任何一个时代,请多多尝试学习使用新工具,而不是与工具为敌。

这一点并不仅仅是限于影像医生一个职业,也包括医疗行业以外的其他职业。

最后,我在之前写肺结节 AI 的那篇文章里提到,将来我们应该相信医生,还是相信 AI?

其实,这两者并不是对立关系的。AI 可以辅助医生提高工作效率,而医生也应当将技术本身转化为患者的临床获益。

医学进步,以人为本。

最近两周收到过几个朋友的咨询。

其中一个是孩子发烧,在家做了一个上门取样检测的呼吸道病毒细菌检测,结果检出了肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。

孩子精神状况很好,呼吸也很正常,我觉得可以不用考虑细菌感染的问题,先观察,虽然报告上写了条件致病菌,但家长还是比较担心,后面还是吃上了抗生素,吃完过了2天,孩子好了。

另外一个是大人,也是发烧、咳嗽,嗓子疼,也是在家做了这个呼吸道病毒细菌检测,结果查出了肺炎链球菌,虽然精神、呼吸状况那些都很好,但还是因为这个结果感到紧张,想去急诊挂号,我建议还是先观察,后面没有吃抗生素,过了2天也好了。

这两个案例都是因为发烧咳嗽而在家做了这个一次就可以查12种呼吸道细菌和病毒的检查,然后都查出了细菌阳性,都担心是细菌性肺炎,纠结要不要吃抗生素或进一步治疗。

在过去需要到医院挂号排队,看完医生开单,再去检验科排队才能做的检查,现在在家手机上就可以自己开单,下单后就有人上门来取标本然后送检,做完再手机上就可以直接结果。

从检查的便利上来说,这肯定是重大的进步,但看完前面两个案例,大家应该知道这种便利对病人未必是好事。

首先,做任何检查,目的都是为诊断和治疗提供帮助,通过检查结果让我们对病情有更准确的判断,然后做最佳治疗方案,期望最后得到最佳健康结果。这个在家就能查12种病原体的检查,能实现这些目的吗?

从宣传来看,这种一次查12种呼吸道病毒、细菌检测方法,和新冠疫情期间的核酸检测方法类似,通过鼻咽拭子取呼吸道分泌物,然后PCR检测,来判定样本中是否有被检测的细菌或病毒。

和新冠期间的核酸检测不同的是,这个是自己在家取样,然后快递员上门帮忙把标本送到实验室。

从技术上来说,核酸检测确实可以做到很灵敏,但经历过新冠的全民核酸检测我们应该知道,检查结果阳性不等于就是发生了感染,因为阳性标准和阈值循环数(Ct值)标准有关,接种了新冠疫苗都可能导致假阳性,疫情期很多核酸阳性的人也没有症状。

而且就细菌而言,呼吸道里本来就可能有定植,比如这个检测里所包含的肺炎链球菌,27-65%的儿童是肺炎链球菌的携带者[1,2],在没有普及疫苗前,5岁的孩子鼻咽部一半以上存在流感嗜血杆菌定植。[3]

所以检查发现了这些细菌阳性,并不能说和病人的发烧、咳嗽和这些细菌就有关系,更不能直接说当前的这些症状就是检查阳性的那种细菌或病毒感染导致的。经历过新冠我们还知道,检查结果阴性也不能完全排除这种病原体没有感染,因为结果可能受样本取样方法、取样的时机等因素的影响,如果因为检查阴性而完全否定这种病原体的感染,也可能导致漏诊。

归根结底,大部分的检查都存在假阳性或假阴性,还有一些阳性本来就没有特别意义,一种化验或检查的结果,还是要综合流行暴露情况、症状、体征、检查化验这些结果来综合解读,而不能简单的根据一个细菌或病毒的阳性或阴性来做诊断。

在治疗方案的制定上,更是不能简单根据一个化验结果来做决定。比如在新冠感染潮期间,同样是新冠核酸阳性,有人没有症状或症状轻微,有人是普通症状,有人是重症,对应的大家的治疗方案自然也有所不同,而且不同健康状况人群,出现重症的风险也会不同,治疗方案同样会不同。

回到前面说的两个案例上,都是呼吸道检测出了细菌,如果医生知道这些是呼吸道的常见定植菌,就不会直接把发烧、咳嗽这些症状和这些细菌导致的肺炎划等号,进而使用抗生素,而是会根据病人的一般状况,是否有呼吸急促费力这些肺炎相关症状,以及这些症状持续时间来评估细菌性肺炎的可能性。

相比之下,后面这些情况比这个化验的细菌阳性对是否使用抗生素更有指导意义。

而且,眼下还是流感流行季节,从国家流感中心公布的数据来看,南方省会哨点医院的流感样病例(发热+咳嗽或咽痛之一)的样本流感病毒阳性率超过50%。说明这个季节有发热咳嗽咽痛这些症状的人,有一半以上机会是因为流感,这个数据也比那个呼吸道细菌病毒检测的参考意义要大很多。

所以,即便是那两个呼吸道病原体检测都查出来细菌阳性,但因为是定植率很高的细菌,同时病人发热持续时间不太长,一般状况好,没有呼吸急促费力的表现,再加上现在是流感高发季,所以就不会考虑细菌性肺炎,而是首先考虑流感或其它呼吸道病毒感染所致,哪怕这些病毒检测是阴性。

再回到这个检测的意义上来看,哪怕是医生了解这些背后相关知识,这个检查对诊断和治疗方案的指导意义都很有限,因为实际的治疗方案并不会因为这个检查结果而改变。

也正因如此,哪怕是去医院,也是不建议常规做这种呼吸道病原体套餐的,只有那些重病住院同时不能明确原因的病人做这些检测才有意义,而且检测结果也还是需要结合临床来综合解读。

针对这些上呼吸病毒套餐检测,美国儿科学会在去年2022年12月份发布的一份“明智选择”[4]这样说:

病毒感染经常发生在儿童身上,也是常见的就医原因。病毒性疾病的诊断是通过临床作出的,通常不需要进行确诊检测。

此外,目前还缺乏一致的证据来证明全面病毒检测(即同时检测 8-20 多种病毒的检测)结果对临床结果或管理的影响,尤其是在急诊科环境中,因此,大多数国家和国际临床实践指南都不建议常规使用。

所以,对有一定专业知识基础,对这些细菌、病毒有一定了解,相对能做正确解读的医生,都不建议他们常规给病人做这些检查。

对缺乏相关专业知识,不能正确解读这些报告的家长,就更不建议自己下单做了,因为除了花了钱,增加检查时的痛苦,最后让自己看到这些阳性结果心里发慌,增加自己焦虑外没有别的好处,最后只会因为担心焦虑而给孩子吃抗生素或做不必要就医。

经历过新冠的全民核酸,我们更应该知道,检查做得越多,最受益的还是那些核酸检测公司,每天被做核酸的民众,除了要为结果的阴性阳性担心外,我们自己并没怎么因为这些核酸检测而有什么受益,如果没有这些核酸检查,新冠防控也不太可能持续这么久。‍‍‍‍‍‍

新冠疫情已经过去了,但曾经的核酸检测让很多人看到了检测背后的巨大商机,正好现在互联网技术也普及到了让普通人也可以在家给自己开检查了,因为能带来收入这些平台也很乐于推广这项检查,如果我们不能不了解这些检查的意义,这样的技术和服务普及,只会把我们自己困在新的“疫情”里走不出来。

我们需要牢记的是,不会因为结果而改变治疗或干预方案的检查,都是不必要的。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

缺乏相关知识,不了解这些结果的意义,给自己或孩子下单做这样的呼吸道病原体检查,弊远大于利,除非你自己就是医生,否则免费都不建议做。最后再重温一下我多年前在微博上的这段话,理解了这段话,或许可以放下一些对这些检查的执念。‍‍‍‍

参考资料:[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3282706/[2] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27191588/[3]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.... Wisely/CWEmergencyMedicine.pdf

 

吃布洛芬止疼不具有成瘾性

中国特别多人担心止痛药「成瘾」,尤其是中老年人。

可以理解,但是这个基本属于杞人忧天

1. 成瘾这个问题,其实止痛药(镇痛药)根据药理学可以分两部分来说,分别是非阿片类止痛药和阿片类止痛药。

在各国的指南上,针对中轻度疼痛的通常是非阿片类止痛药,包括大家比较熟知的对乙酰氨基酚(扑热息痛),以及布洛芬、阿司匹林、吲哚美辛和洛索洛芬等非甾体类抗炎药(NSAIDs)。这些都是基础止痛药物,遵照说明书使用是安全的,并不会引起成瘾。

而阿片类止痛药包括在癌痛中针对不同强度疼痛的曲马多、羟考酮和芬太尼等,这些药物的临床使用对于整体剂量和药物释放速度有严格控制。长期的临床实践表明,这些阿片类药物的成瘾仍然非常少见,长期使用的成瘾者大约只有 0.03%。

也就是说,绝大多数中重度癌痛患者可以通过这些药物有效缓解疼痛,提高生活质量,也不需要担心成瘾问题。

2. 咱们仍然以偏头痛为例说明。中国偏头痛诊治指南里面就说了,偏头痛发作时需要尽早用药,以提高有效率。首选仍然是对乙酰氨基酚和布洛芬、阿司匹林这些 NSAIDs,70~80% 的轻中度偏头痛在急性发作时用这些药可以完全缓解。很多人担心过量用药,担心吃止痛药吃太久了,实际上在指南里面也对「长期用药」做出了定义,通常建议每个月的 NSAIDs 使用不要超过 15 天,含咖啡因的复方制剂(比如必理痛特效、散利痛)不要超过 10 天。

你自己想想,你一个月能用个几次止痛药。

再有一个是每天整体剂量,通常一片对乙酰氨基酚片是 500~650mg,而一天最大摄入量通常不超过 2000mg(布洛芬是 1200mg,作为 OTC 使用情况下)。所以如果你出现偏头痛或者痛经,每天 3 片对乙酰氨基酚一般是没有问题的。

有些中老年人真是忍耐力惊人,天天瞎担心「耐药性」、「成瘾」,头痛欲裂也不愿意吃止痛药。

3. 需要注意的一点是,虽然这些常用的非处方止痛药不会成瘾,但是和其他药物一样它们也有风险。

比如阿司匹林和布洛芬等 NSAIDs 有一定的引起消化道溃疡和出血风险(并且布洛芬一般不建议用于孕妇),对乙酰氨基酚对肝功能不全人群的风险升高。因此你在使用这些止痛药之前,也要先了解自己身体情况。

我自己也是一名偏头痛患者,我包里常备必理痛(Panadol,对乙酰氨基酚)或布洛芬,有一些研究表明后者疗效更好一些,但不建议使用缓释胶囊,因为偏头痛的治疗目的是快速起效缓解疼痛。

另外如上面所说,偏头痛发作后越早用药效果越好,不要到无法忍受时再吃药,这时候控制效果反而不好。

所以日常的大多数疼痛都没有必要硬扛着。生活本不容易,你可以选择更轻松一些。