这位父亲查询发现，2023年国家药品集采谈判中，进口药希舒美报价5.58/袋，而报价最低的国产阿奇霉素是0.98元/袋。3天的疗程，差价14元钱，希舒美因此落选。当然，这是口服药的差价，注射用阿奇霉素的差价会高一些，但也只有两位数。

近年来，国家药品集采谈判的“灵魂砍价”导致一些进口药品被医保排除在外，也被医院拒之门外，的确是普遍现象。很多人就医时发现，原先用过的一些进口药，已经悄无声息地消失了。

那么最关键的问题来了：

进口药少了，会影响我们看病就医吗？同样的成分，进口药和国产药会有明显的区别吗？

先说结论：

同样的药物成分，不同厂家生产出来，其药效和不良反应的确是会有区别的，具体差距可大可小。有的是95分和90分的差距，有的是98分和61分的悬殊。

但是要注意，这里的区别主要体现在原研药和仿制药之间，而不是进口药和国产药之间。只是由于发展阶段的原因，进口药以原研药为主，国产药以仿制药为主，并不是说进口药就一定比国产药好，也不能说国产药整体上已经和进口药一样好了。要正视差距，但不用妄自菲薄。

原研药和仿制药虽然含有同一种有效成分，很多含量规格也一模一样，但在实际临床应用中还是会有区别的。

第一个区别是制剂工艺的差距

一粒胶囊、一袋冲剂、一片药片、一瓶药粉，是药物的不同剂型，其中含有起核心作用的有效成分，例如阿奇霉素，同时也含有制剂工艺所需要的辅料。

有的药物辅料是帮助有效成分溶解以便更好吸收，有的是防止有效成分被胃酸破坏，有的是包裹住有效成分让其缓慢均匀释放（例如布洛芬缓释胶囊）。没有这些辅料的存在，很多药物有效成分直接吃进去根本就不能产生疗效。

重点来了，原研药专利保护到期后，被公开的只是有效成分的结构与生产方法，并不包括一整套的制剂方法，更不包括一整条药品生产线和经验丰富的技术人才。

打个可能不太恰当的比方，北京烤鸭的烹饪工艺并没有什么秘密可言，但即便用同样的鸭子，不同餐厅烤出来的品质也可能有巨大的差距。

原研药厂家往往研发实力雄厚，生产质量把控严格，在专利期内丰厚的独家收益也能支撑其不断积累技术经验，改进生产工艺。而仿制药厂家可能受限于关键的制剂工艺技术，或者因为价格被打下来了而无法采用高标准的辅料，最终导致同样的有效成分生产出疗效不同的药品。

第二个区别是不良反应的差距

作为药品，除了关心疗效，我们还需要特别关心不良反应，也就是大家常说的副作用。

同种成分、相同含量的两种药品，如果临床有效率都是95%，一个过敏不良反应的发生率是千分之一，卖50元一盒，另一个过敏的发生率是百分之五，卖20元一盒，你会选哪种？别人怎么选我不知道，反正我肯定选贵的过敏少的那一种。

不良反应的发生，主要和药品的纯度有关。无论是化学合成还是天然提取的药物，都不可避免地会混进去杂质，在有机化学反应中，有时还会有差之毫厘缪以千里的『同分异构体』。有的杂质人畜无害，有的杂质可能导致过敏，还有的杂质达到一定浓度可能会致死。

八零后的各位可能都有记忆，我们小时候青霉素输液之前每次都要做很痛的皮试，确定你不会过敏后才能输液，而现在医生通常只是口头问一下你有没有药物过敏就开抗生素了。

这里面当然有抗生素更新换代的原因，更多还是因为药品提纯工艺的进步。上世纪九十年代，我国抗生素生产工艺起步不久，质量控制水平堪忧，生产出的药品中普遍混有不可忽略的杂质，导致药物过敏甚至致死的情况时有发生。

经过几代科研人员的努力，现在抗生素的提纯工艺已经相当成熟，所以抗生素类药品的过敏反应少了几个数量级。我本科所在的华东理工大学生物工程专业前身就是中国第一批抗生素制造专业，这里面有很多是我老师的老师们的功劳。

但是，抗生素的提纯工艺成熟了，不代表所有药品的提纯工艺都成熟可靠了。有一些对纯度要求极高的药品，特别是静脉注射药品，含量极其微小的杂质也可能导致重大的不良反应。这时候，不同药厂的实力差距就体现出来了。

回到本文开头那位杭州爸爸遇到的案例，辉瑞制药的希舒美是阿奇霉素，海南倍特药业的巴珠也是阿奇霉素，如果有得选，你会更信任哪家药厂呢？

第三个区别是药品审批流程的差距

正经原研药（不包括15天研发的某莲花）的上市，需要经过大规模随机双盲三期临床试验，确定药物疗效显著，不良反应在可接受范围内，然后才能获得批文去销售。这一过程通常长达数年之久，耗费数亿之巨。原研药的疗效与安全性是有直接实验数据证明的。

但仿制药不一样，仿制药只需要经过『一致性评价』就能上市。

简而言之，我们已经通过辉瑞的希舒美知道阿奇霉素对治疗支原体肺炎安全有效，现在这一成分的专利到期了，其他药厂不用经过授权也可以生产阿奇霉素，只要证明我生产的阿奇霉素成分、含量、溶出度等数值与希舒美一致，就可以直接拿到批文。

据统计，希舒美专利过期后，国内已批准的阿奇霉素药品批文达629个，涉及312家药企。很显然，这些通过了一致性评价的药企不可能都采用辉瑞同等工艺标准的生产线来生产阿奇霉素药品。

再加上周所周知的原因，中国药品批文的审批过程难免会有一些苍蝇和老虎从中作祟。

我个人对仿制药的信任度是没那么高的。

不过话又说回来，并不是所有品类的药品原研药和仿制药都存在显著差距，实际上大部分药品原研药和仿制药都“能用”。我这里说的“能用”是指有效率能达到基础要求，不良反应没有很离谱，综合评分大致是95分和88分的区别。95分当然更好，88分也不能说就不行。

真正影响我们看病就医的是那些原研药95分，仿制药61分甚至58分的情况……不能说普遍，但的确存在。

一点建设性意见：

国家药品集采谈判当然是节省医保基金、减轻群众就医负担的好事，但如果工作能更加细致和人性化，在原研药和仿制药存在较大差距的时候，对高价格的原研药网开一面，给患者多一个选择，哪怕是自费的选择，也能让大家更有安全感。

不要赶尽杀绝。

1

从哥大访学回来，我就计划回河南老家看父母。但是，回归书店后各种忙，就又耽搁了。

有一天我爸打电话过来：你说9月回来，既然要回来，能不能早点？

我马上意识到出问题了。果然，他说：你妈生病住院了，脑梗。

后来我知道，我爸打电话，其实更直接的原因是他自己也病了。

他把我妈送到县医院，正遇到大雨。在医院跑上跑下，挂号，缴费，做检查，没找到电梯，等我妈入住病房，他发现自己的腿肿了，几乎不能移动。

那是他最无助的时候，所以才打电话告诉了我们。

2

脑梗在我老家乡村，几乎是人人都会得的疾病，目前正在医院治疗的有好几个，而每个上了年纪的人，似乎都在服用相关康复、控制血脂的药物。

县医院有一栋楼，专门治疗“脑卒中”，生意红火。

还有一栋楼，是抢救农药中毒的，因为很多人土地都已经转租，喷洒农药中毒的人大大减少，现在更多是老年人喝农药自杀。

我妈住院带着一根绳子。妹妹看到后吃惊又好笑：你是准备上吊吗？

目前看肯定不会，因为我爸是一个乐观主义者，他的状态尚好。

发现我妈生病后，乡村医生先按感冒治疗一天，没有效果；到乡卫生院，开始按照中风治疗，输液。

过了三天效果不明显，爸爸决定转入县医院。回家收拾住院的东西，这时候我妈突然大哭起来。

这哭是不同寻常的。我妈可能觉得，这是她生命的转折时刻，“以后哪儿都不能去了。”

3

我妈在县人民医院住了十天。

住院条件其实不错，一间病房有两张床，另外一个病人很快回家了，我爸就睡在那张床上。

治疗方案很简单，上午输液，下午按摩和针灸，在护士和医生的辅助下做一些锻炼。

十天一共花4100元，“合作医疗”报销2200，自己出1900元。

我妈说，“合作医疗”越来越贵了，每年都要涨，去年是380，今年据说410。不缴的话，看病就没法报销。

一些老人认为太贵，这是沉重的负担。与要缴纳的“合作医疗”相比，养老金的增长就慢多了。

现在我妈每个月养老金120元，一年有1500。十年前开始发养老金的时候，每个月才50多。

我妈比较羡慕隔壁的大娘，“她已经开始享受了——满80岁，一个月可以多60。”

4

县医院秩序良好，运营看着也比较规范。

一个病人说认识前任院长。清洁工大叔很不屑：前任院长，有啥用？

我说：要是认识现任院长还差不多。

他还是不屑：也没啥用，你以为院长还会到医院来吗？很少来，他忙得很。再说，现在科室都承包了——都是科室主任说了算。

我不知道他说的承包是怎么回事。

看到一个新闻，河南清丰县第一医院（原来的县人民医院），医生好几个月没发工资了，现在维权协调下来，院方承诺先每个每月发1000元的基本保障。

我老家的县医院，状况要好一些，但是也好不到哪里去。县医院门口的豆面条，每碗只要4块，这个价格可能说明很多问题。

5

住院10天，医生说可以出院了，回家自己康复锻炼。

邻居们纷纷来看我妈，有的买鸡蛋，有的带一箱牛奶（蒙牛或者伊利），也有直接给100元现金。

这是有效的“互助”，因为邻居家有人生病、读大学，我爸妈也会送上红包，也是一两百元。

旁听我妈和村里老人的聊天很有意思。她们几乎每天都会说到钱，但是金额都很小，比如，“打一次针要60，谁打得起？”

一百二百块，仍然很有用。

也有“数额巨大”的时候。现在年轻人结婚，彩礼要18.8万了，结婚当天还要1.8万的上车钱……

农村正在出现新的贫富差距：老年人普遍贫穷、艰难，年轻人则是严重“通货膨胀”。房子、车子、彩礼，都是大工程。

这可能是一种新的结构。老人们普遍节约，似乎要奉献出最后一滴血汗。

我妈也是这样。来了一个卖豆腐的，我要买一些豆腐皮，我妈说，“要四块钱的”，秤下来要五块。她犹豫了一下。

1．陆羽烹茶图：山中茅屋是谁家？兀坐闲吟到日斜。俗客不来山鸟散，呼童汲水煮新茶。

2．@茨冈女神：涉世之初，常听到有人夸谁“会做人”，也时闻批评谁“不会做人”。慢慢的，我发现“会做人”的其实极其无聊，极其乏味，而“不会做人”的，却傲骨嶙峋，个性鲜明，十分有趣。

3．清雨影：你最好关注一些你不喜欢的人，听一听你不喜欢的声音。尽管这么做可能对你造成不适，但是适度的不适可以让你成为一个更加开阔、理性、客观的人。成为所谓客观人不会带给你任何直接收益，但是减少偏激至少有助于防止形成极端主义，例如法西斯那样的独裁和专制（推荐系统如何让我们变得极端）。

4．@kodifikation：很多文章读起来感觉作者和我初中的状态差不多，要知识没知识要判断没判断，却非要装出一副好懂好厉害的姿态，谋篇布局行文造句样样不精，但用词却很会装腔作势，整体读来有种既忸怩作态又沾沾自喜的感觉，所谓“轻薄为文”是也。须知“练于骨者，析辞必精，深乎风者，述情必显”，好文章是必须风骨在先的。

5．@有个梨GPT：淮扬菜有很多菜在粤菜里难有对手的。正宗的狮子头，拆绘鲢鱼头，清炒虾仁，松鼠鳜鱼，家常的烧软兜，烧鮰鱼，都是相当不错的。粤菜以食府菜见长，米其林也是食府菜的评判标准，但淮扬菜和鲁菜很大一部分是官府菜撑起来的。

6．@hu_lalalalala：草莓。

7．@有个梨GPT：对付失眠的最简单办法，就是先读一本简单的naive set theory；然后睡前找本数学书看，群论，抽象代数，逻辑，拓扑，均可。重点是硬看，看不懂读一遍，再读一遍，大脑很快就不堪折磨跟你说，我睡了。

8．@月宅fei：看知乎有人说，他关注了10个抖音机车女网红，两年过去了，只剩下一个只靠着摩托车拍照不上路的妹子还完好无损。

9．@seclink：35岁是个黄金的年纪，才刚刚开始。

10．【想吃奇怪的东西可能是缺铁了】缺铁会造成“异食癖”，即渴望吃或强迫吃不适合食用的物质；比如在某个时刻特别想吃泥土、墙土、粉笔、硬纸板等奇怪的东西。除了“异食癖”，缺铁还可能导致“食冰癖”。非常想嚼食冰块或喝冰饮，并且这种感觉持续一个月以上，那么你可能得了“食冰癖”。研究结果表明，产生这种病症的原因可能是缺乏铁元素，导致身体懈怠，所以想通过嚼食冰块激发活力。

大家对养老院真的误解太深了

大家对养老院真的误解太深了，觉得住养老院的老人好可怜……说句扎心的，我们大部分普通人，都未必住得起养老院。入住养老院，最最重要的一条标准是：老人或其家属需要有一定的经济基础，而不是有没有儿女。有儿女未必能住得进去养老院（一入院就要缴钱），有钱是一定有养老院愿意接收你的。在普世的标准里，大家会把老人分成 4 类：1. 家庭和睦，父慈子孝，一家人其乐融融，不差钱 + 不差照顾的人手的；2. 家里有钱（当地中产及以上），缺人手 —— 进养老院的主力群体；3. 没钱，但是孝心感动天地，房子小，人手紧，一家人一地鸡毛，担责的女性深夜流泪、怨天怨地；4. 没钱 + 没人手，老人小病靠拖，大病耗不过随便看看，早死早超 S 的。我们潜意识，都希望自己成为第一类家庭及老人，而现实是：大部分是 3、4！我们就是很难承认，养老院的费用就是超出一般家庭的预算了呀。我去过湘潭的某家养老院探亲，3500 一个月 / 人，80 多岁的两老人住一个大单间，带独立厨卫，冬天 24 小时有暖气，床头有警铃，因为旁边楼栋就是本市的二甲医院。算是养老 + 医疗结合，在我看来，这种 3500 / 月的消费性价比，非常高。楼下有食堂可以打饭，还有棋牌室、乒乓球台，大花园……万一啥时候一口气上不来，警铃一按，医护就抬着担架冲进来了。我查了一下，当地 2023 年的平均薪资是 6800，

等于家里一个老人一个月要花掉，孩子半个月的工资（or 老人 1 个月的退休金）。

当地有没有便宜点的养老院呢？肯定有那种 2000 左右的，肯定有人会说：便宜没好货，会被打、被虐……所有的事情都应该往前看，30 年前，我读小学那会，老师是可以公开在班上扇学生耳光、踢学生、把学生当牛马一样抽的，因为小孩弱势，也没有啥机制能有效规避、防范。现在这种暴力，是可以上热搜的，是可以被投诉到教育 J 的。大家担心的这种被欺负，以前有，现在也肯定有，只是数量和概率极大地降低了，且以后肯定也会越来越规范，就像大城市，1 岁半的娃娃都可以开始托育了，这放以前想都不敢想。不是人心变善了，而是资本需要赚钱，市场缺口巨大，

有利益的直接驱动，养老的环境也会越来越好，老人都不去养老院消费，

这个钱全部让卖墓地的人赚吗？

只要你钱多 + 不当软柿子，没那么容易被欺负的，毕竟你多活一天，人家多领一个月的工资。

我们其实心里都有数，自己的家庭大概属于哪一类，第一类家庭养老是相对稀缺的，那么努努力，向第 2 类进养老院靠拢吧！

很多进口药，悄无声息地消失了

即使是出于私心，我也想在这里呼吁一下。昨晚读到一个杭州朋友的文章，他的6岁孩子最近得了支原体肺炎。按照经验，注射进口阿奇霉素是医学上的首选治疗药物。这款药物的商品名称叫“希舒美”，由美国辉瑞药物公司生产，其中包括阿奇霉素片、阿奇霉素干混悬剂，以及注射用阿奇霉素等多种剂型。

半年以前，也就是在2024年的春季，他的另一个孩子也得了支原体肺炎，在杭州市第一人民医院用了进口的注射用阿奇霉素，很快就痊愈了。但现在，他带孩子就医时，不仅门诊开不出来该药物，住院也同样没有，医院现在统一使用的是国产注射型阿奇霉素，商品名称叫“巴珠”。他的后怕从此开始了。

“第一天输液回家，此前的高烧根本没退，而且还升到了39.6度的新高。当天晚上不得不给他喂了美林退热药，度过第一晚。第二天早上，体温都在38度以下了。但是下午输液结束回家，到了晚上九点，体温又升到39.6度了。“还好，他在朋友的建议下，赶紧换到省儿童医院，在那里终于用上了“希舒美”——尽管各种审批流程也很琐碎——当天晚上，高烧就降了下来，在38度以下，而且不再抬头。我的这个朋友不由得感叹：杭州有1200万常住人口，作为一个被认为是新一线的好城市，这里的儿童都不能用上被公认最有疗效的药物，那么其他的地方呢？这样的感叹也让我惊出一身冷汗——我家里也同样有两个儿童，今年春季，两个娃也都感染过支原体肺炎。

我不确定深圳的医院否同样紧缺“希舒美”，如果是，接下来秋冬季又可能面临各种流感高发期，若不慎染上怎么办？这也正是我前文所说的“私心”所在。每个有孩子的人，都会有这样的“私心”吧。

二

那么，进口的注射用阿奇霉素都去哪了？

我的杭州朋友原本以为是进出口管制导致稀缺，但他查了很多资料，没有查到相关的管制规定。而且“无论从科学、人文与逻辑上讲，都不可能去管制一款治疗肺炎的药物”。

后来他才知道，这种进口药在很多医院下架，是因为被“撤网”了。

什么叫“撤网”？这是一个医学黑话。目前，各省搭建了医药采购平台，作为公立医院和企业之间买卖药品的主要渠道。它的角色类似于网购用的电商平台，企业把药品展示在平台上，公立医院从平台上下订单采购，这个过程被笼统称为“挂网采购”。

“撤网”，是把原先展示的药品信息从平台上撤下来，不能通过平台采购该药品——2023年11月，国家对包括阿奇霉素干混悬剂在内的42种药品组织开展集中带量采购。按照规则，报价较低的前9名中选，希舒美报价5.58/袋，比第9名0.98元/袋的报价高出约4.7倍，排在末位最终落选。

也就是说，疗效最好的药品，因为“价格高”被国产挤了出去。我的杭州朋友在文中说，“以价格为由把希舒美从肺炎药物里剔除出去，这不仅是逻辑和医学上的错误，而且是对炎黄子孙的戕害和犯罪。”

你可以将它看成是他因为孩子刚刚无端遭罪后的激愤之言，但是，我想，在很多方面你可以支持国产，在药物方面尤其在治疗孩子相关病症的药物方面，我相信没几个人会真诚地支持国产。那些可能认为买华为手机就是爱国、买苹果手机就是汉奸的家长，在孩子得了支原体肺炎后，你觉得他会选进口的还是国产的？那些到麦当劳门口抗议的爱国大妈，让她装个国产心脏起博器试试？

三

杭州朋友在文中还写道，浙江大学附属儿童医院的医生、综合ICU主任叶盛，根据临床实践认为，病原体对国产阿奇霉素的耐药性非常高，他直言不讳地告诉患者：“忘了它吧！”

与之相反，读到某官媒一篇报道，认为这是消费者“对进口原研产品有偏好有依赖，对跨国公司定高价的行为也相对宽容，如同开了美颜滤镜“：”……列入研究的阿奇霉素、头孢地尼、利奈唑胺等抗菌药物，以细菌清除、临床症状和体征改善率、不良反应发生率等多项指标，开展基于真实世界的有效性和安全性评价，结果显示中选仿制药与原研药在临床有效性和安全性上无统计学差异。“我想告诉这篇报道的作者，如果你有种在孩子生病时不选进口选国产，我就服你，否则的话，有多远给我滚多远。报道中令我触目惊心的一句话是：“同时，也有不少进口药、原研药退出中国市场。据不完全统计，有161种进口药未在我国再注册，其中不乏过去临床常用的知名药品。”其实，老百姓最关心的不是进口与国产，而是疗效。在国产药存在质量缺陷的情况下，急吼吼将高价进口药排除在外，确实是一种对他人生命健康不负责的表现。或者，具体到阿奇霉素而言，比较稳妥的做法，是将5.58/袋的进口药与0.98元/袋的国产药一并列上，给人们一个选择权。

热播电视剧《父母爱情》里有这样一个情节，上世纪某个年代，男主正在追的女方的侄子突然得了一种急病，急需一种进品药救命，可是该药只有部队医院有，而且需要审批。男主凭着炮校学员的身份，费了九牛二虎之力终于搞到了这种药，俘获了美人心——再这样下去，电视剧里的镜头，会不会成为我们现实的一部分？