2022年12月

什么人需要Paxlovid

无论你对这个药物持什么样的态度,希望你能看完这条微博。

Paxlovid现在已经远不仅仅是个单纯的药学问题了。

1. 先简单说一点比较枯燥的知识,Paxlovid是一种新冠口服抗病毒药物,每一盒药物中包括奈玛特韦(Nirmatrelvir)和利托那韦(Ritonavir)两部分,其中的主要活性成分奈玛特韦是3CL蛋白酶抑制剂,作用于新冠病毒的复制阶段;而利托那韦的作用是抑制肝脏中的一种酶,用于维持奈玛特韦的血药浓度。

后者很关键,我们后面还会说。

2. Paxlovid是许多国家治疗指南里面推荐的新冠抗病毒药物,包括中国。目前Paxlovid可能也是全世界研究最多的新冠药物之一。

-以色列发表在NEJM的研究,表明Paxlovid可降低65岁及以上人群73%的住院风险,降低79%的死亡风险,但是对于65岁以下人群住院和死亡风险的降低不明显;

-中国香港发表在Lancet ID的研究,研究对象是因新冠需要住院的患者,结果表明Paxlovid降低了住院患者66%的死亡风险;

-美国CDC的研究,今年4月至8月大约70万名使用过Paxlovid的高风险成年人数据表明,全人群的调整后的风险比(aHR)=0.49(可以简单理解为降低了51%的住院风险),在接种过≥3针mRNA疫苗的人群当中aHR=0.50,不同年龄组分别为18~49岁aHR =0.59,50~63岁aHR =0.40,≥65岁aHR =0.59。

因此在3期临床试验和多个国家和地区的真实世界研究当中,Paxlovid均体现出了对高风险人群的有效保护。

3. 所以这就是第一个问题——什么人需要Paxlovid?

答案是有重症高风险的人群。

实际上根据目前的各项研究,大多数感染者并不需要使用Paxlovid,因为无论是3期临床试验还是实际临床运用,Paxlovid的对象都有严格限制,比如国内的诊疗指南要求‌‌“发病5天以内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年‌‌”。

-首先,必须发病5天以内,新冠本身是一种急性上呼吸道传染病,尤其是现在的Omicron,绝大多数感染者都是轻症,病程也就一周以内,太迟上抗病毒药意义不大(实际上流感的抗病毒药物也通常要求尽早使用)。

-其次,只能是轻症和普通症,无症状感染者不需要,重症/危重症的核心问题通常已经不是病毒的问题了,而是出现自身炎症、细胞因子风暴等病理生理改变,此时抗病毒意义不大;

-最后,是‌‌“伴有进展为重型高风险‌‌”,比如≥60岁、肥胖或超重、糖尿病、活动性癌症等,这类人群在感染后进展为重症的概率更高,更需要早期使用抗病毒药物。

对于大多数身体健康、又打过加强针的中青年人来说,在感染新冠后使用Paxlovid的获益很有限。另外辉瑞在今年6月的一项研究表明,Paxlovid对Omicron轻症感染者并不能有效改善症状。

当然不排除将来有更多研究结果出来,支持这一类感染者使用,但是至少现在没有。

4. 接下来,说说Paxlovid存在的问题。

首先就是贵。这个药物的生产工艺确实比一般化学药物更加复杂,其生产涉及十多个国家的二十多个不同地点,整个生产流程需要大约7个月时间。但是作为一种急性呼吸道传染病的抗病毒药物,这个价格仍然超过了很多人自费可以承受的范围。

顺便插一句,在传染病大流行时期,当一个药可能要花普通人一个月工资时,这个药无论多么有效,都很难对全人群起到很大的帮助。药物可及性是非常重要的一个问题,比如对新冠没有效果的伊维菌素,这其实是人类历史上最伟大的抗生素之一,它协助消灭了非洲的河盲症,帮助4000万人免遭感染,防止60万人失明。而这背后,是药企默沙东无偿捐献的25亿片伊维菌素——默沙东在1987年宣布,只要有河盲症患者需要伊维菌素,他们就会捐献。

(这也是我个人心目中辉瑞和默沙东的差距)

接着说回Paxlovid存在的问题。第二个问题是反弹。

这个也是网上传得很多的问题,但我个人认为这是个相对比较次要的问题,并不是因为Paxlovid无效或者病毒耐药性,而是在于用药时间对于一部分感染者来说可能不足。临床中观察到的反弹现象在辉瑞的Paxlovid和默沙东的Molnupiravir上都有出现,在匹配风险因素后两种药在新冠反弹上没有明显差异,而反弹患者的基础病患病率显著高于没有反弹的患者。不过基于目前的研究,暂不建议延长用药时间。

最后,Paxlovid起效的关键因素在于其中一个成分利托那韦的辅助,但利托那韦同时也与其他很多药物有影响。

这是我认为这个Paxlovid在临床运用当中最需要重视的问题。

这就像为什么吃很多药的时候不能和西柚汁一样,西柚中含有呋喃香豆素(furanocoumarins),会抑制肝脏中CYP3A酶的活性,而这个酶参与了很多药物的代谢过程,西柚(汁)抑制CYP3A酶后,这些药物在我们体内的代谢速度就会大大降低。例如吃一些降血脂的他汀类药物时同时喝1杯西柚汁,血药浓度会提高260%,增加横纹肌溶解症的风险;而在吃一些降压药时喝西柚汁,可能会导致血压迅速下降出现危险。

而利托那韦在Paxlovid中,起到的就是西柚汁的作用。因此Paxlovid的说明书中,列举了大量不能与其同时使用的药物,比如治疗心绞痛的雷诺嗪、抗心率失常的胺碘酮、镇静催眠的咪达唑仑和调节血脂的洛伐他汀等数十种药物。而同样是3CL蛋白酶抑制剂,盐野义的Xocova不含利托那韦,不能与其联用的药物就少了很多。

这也是Paxlovid必须是处方药的原因。如果这个药轻易流入市场,其用药对象更多是患有多种慢性病的老年人,而这些老年人平时会吃许多药物,在没有医生指导下使用Paxlovid可能存在很高的风险。

5. 然而,人们为什么对Paxlovid如此关注,原因还是在于在医疗资源陷入严重不足时,希望能有‌‌“自救‌‌”的办法。别说Paxlovid这种昂贵的药物了,就是一些非常基础的解热镇痛药(比如布洛芬、对乙酰氨基酚)近段时间都已经不太容易买到了。

实际上在供应量绝对不足、并且没有替代选择的情况下,一旦放开售卖必然滋生各种地下交易。包括昨天某网站开始销售辉瑞的Paxlovid,这批药的来源是哪里并不清楚,据说是今年3月生产,明年3月份到期(今年9月FDA根据新提交的数据,将Paxlovid的有效期延长至18个月)。但网上销售也有几个问题,比如如何审核购买者提交的信息等。另外快递速度也是很关键的一点,上面提到,这个要需要在发病之后5天内使用,依照现在的物流速度,可能很有挑战性。我上周日给北京朝阳区的一位朋友快递的东西,现在还没派送。

目前最需要Paxlovid是医院里那些刚刚收治、同时又有多种基础疾病的轻症老年人。而目前就我所了解的情况,各地Paxlovid的储备情况是有很大差异的,某些医疗资源最强、疫情严重地区,反而储备不太够(可能也是用的量太大了)。

这也滋生出另外一个问题,一些朋友会选择从网上购买Paxlovid的仿制药。去年11月,辉瑞跟MPP达成协议,授权廉价的Paxlovid仿制药在中低收入国家生产销售。但就我所了解的情况,大家在网上能看到的那两家印度公司(Azista和Strica),都不在辉瑞授权的药厂名单当中。其中的Azista是辉瑞授权的Hetero在不丹的子公司,但A公司授权另外一个国家的B公司生产,B公司却又在第三个国家的C公司生产,这合不合规我不清楚。

从公共卫生学的角度来说,广泛的疫苗接种是最重要的,其次是在疫情已经爆发的情况尽可能让更多人能用到基础用药(这就是我们上面提到的药物可及性)。

这是一个很矛盾的地方:从医学角度来说,这个Paxlovid不应该自由买卖;从人性角度来说,我们也能理解很多人对Paxlovid的渴望。

不考虑供应量的情况下,换你自己,你买不买?

并不需要知道答案,因为这不是一个可选项。

最后,大多数人并不需要Paxlovid,感染时一些非处方药就可以有效缓解症状。但如果你确实需要用到这个药物,请务必遵照医生意见,详细看看它的用药冲突。比较理想的情况,是我们引进了足够的Paxlovid,同时打通最后一公里,让高风险人群在需要的时候就能尽快用到;而最理想的情况,是我们拥有真正有效的国产抗病毒药物,同时必须是廉价的,这才能帮到更多的普通人。

这场冬季疫情在一些城市已经进入了高峰,但是它还会持续很长时间,就像我们无法清除流感一样。希望未来在药物方面,我们能有更多选择。


@来去之间:新冠康复日记D9,除了偶尔咳嗽没其他症状了。

昨天提到了Paxlovid,评论里面吵的比较凶,说贵的,说不管用的都有,其实,一个人吃什么药,跟他的收入关系不大,跟他的知识和社会经验倒是相关性很强,相信大部分说买这个药是深井冰的朋友,绝不是因为买不起,而是别的原因。

俺这个是今年4月份,上海最严重的时候,朋友说印度仿制药开卖了买的(所以没占用医保资源),按家里老人数量配置了(父母都有基础病,还有慢阻肺),俺当时的考虑是“上海这种城市都防不住,那北京可能也防不住”,所幸后来北京防住了,当时确实也是瞎买。

买到这个Paxlovid,一开始俺也是被网上舆论影响,觉得这个药只是针对重症潜在用户,打算买了也只给有慢阻肺的家人吃,但是所幸有几个一起买了药的朋友,钻研精神比较足,一直在跟踪这个药的各种论文和报告,慢慢认同只要是有基础病老人都给吃上,但是看药理,这个跟达菲对流感是类似的,最新的使用禁忌放到了12岁以上,非孕妇使用。批评性思维的话,这个药一开始设置一堆禁忌,应该就是产量不足,避免年轻人抢药(跟fuci一开始说公众戴口罩没用一个意思)。

到了12月份国内放开,一开始有些朋友也开始打算买这个药,但是网上很快有声音说印度仿制药很不靠谱,比如@子陵在听歌说了是三无产品,但是@庄时利和非常非常隐晦的解释了“三无产品”是怎么来的,另外@一笑奈何又咋滴说“请用批评性思维思考下,造假的话为啥不弄个辉瑞的盒子”,这方面就体现出了各位大V知识水平和社会经验的差别了,于是俺又加购了几盒,但是我知道有朋友是放弃“买假药”了。

最后,真到使用这个药的时刻,还是措手不及,Paxlovid跟其他药物的使用冲突比较多,前几天推荐了Covid19ichart查用药冲突,虽然早就把父母用药查了一个遍,但是还是漏了岳父一个常用药,而且麻烦之处在于停用冲突药之后还要找替换药,这个如果一开始没准备还真是麻烦,俺全过程就这个时候用了点vip待遇,买过@意大利华裔郭医生的vip会员,咨询医生知道了停用药的替换药,还知道了停药是停8天,不是停5天(因为Paxlovid有3天的代谢)

另外跟一些说这个药又贵又没用的粉丝说几句,关注我的大部分都是70~90后,父母基本都在60+,爷爷奶奶80+,国家说了做健康的第一责任人,其实我们还是家里的健康第一责任人,首先这个药是第九版推荐的抗病毒药(也就是国家6月份就推荐了这个药),在今年的大半年的时间,都是可以买到的(现在基本买不到现货了);其次相当多的资料,都是英文的,比如用药冲突,父母是无法查询的,是需要我们帮助他们换药的;你是年轻,你有犯轴的资本,错了可以再来,父母呢,爷爷奶奶呢?

最后别问哪儿买这个药了,这个药是处方药,只能门诊开,感谢国家现在已经大规模进口这个药,门诊就能开出,全国据@t0mbkeeper说有800多个医院可以开(医保免费),所以你能做的,就是找到这些医院,家里如果有高龄有基础病的老人得了新冠,不要听网上说的老人比年轻人症状还轻,有抬杠的时间,带老人及时就医——尽儿女事,听天由命,不留遗憾

 

 

 

心肌炎是比较常见的一种心脏病,可发生于各个年龄段,但于青年人相对多见。青年人罕有冠心病等其它常见心脏病,所以,心肌炎是影响青年人身体健康的主要心脏病之一。

新冠病毒仍在美国和其它国家流行,严重危害着广大人民的健康。本文旨在浅谈新冠病毒与心肌炎的关系及相关诊疗对策

一、什么是心肌炎?

心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症性病变,主要病理改变为炎性细胞浸润和心肌细胞损伤坏死及纤维化等。

引起心肌炎的原因很多,其中最常见的是由病毒感染。心肌炎的常见症状有胸痛、乏力、心慌、气短、晕厥及水肿等;心电图和心肌检查可显示心肌损害,超声心动图可见心肌运动异常、收缩力下降等;诊断心肌炎的最佳方法是心脏核磁共振和心内膜心肌活检。心肌炎不但病因不同,而且临床表现及结果也各异。

二、与新冠病毒相关的心肌炎

新冠病毒(SARS-CoV-2)感染相关的心肌炎有三类:新冠病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎,与新冠病毒诱导的多系统炎性综合症相关的心肌炎和mRNA新冠疫苗引起的心肌炎。

(一)新冠病毒心肌炎

早在2021年上半年,美国统计了900余家医院的数据,结果发现:新冠感染住院病人的心肌炎的发病率是非新冠住院病人的16倍。今年年初美国CDC的资料显示:新冠病毒可致各年龄段人群发生心肌炎,男性每10万人的发病人数分别是:5-11岁为12.6-17.6人,12-17岁为50-64.9人,18-29岁为55.3-100.6人,大于30岁为57.7-114人;女性发病率明显低于男性,且各年龄段变化不大,为11.9-61.7/10万。

临床报道的新冠病毒感染引起的急性暴发性心肌炎也不少,尤其是在新冠疫情早期,心肌炎是新冠致死的主要原因之一。

所幸的是,和原始的新冠病毒及德塔尔(Delta)变种相比,目前流行的奥密克隆(Omicron)变种引起的心肌炎的发病率和严重程度可能均明显降低,至今尚未见相关的统计数据和临床报道。我和同事们在临床所见的新冠病毒心肌炎也明显少于以往。

(二)与新冠引起的多系统炎性综合症相关的心肌炎

新冠感染可以引起多系统炎性综症,一般发生于感染后2-4周,多见于21岁以下的青少年。其主要临床表现为发热及多脏器损伤症状,是导致青少年重症及死亡的主要原因之一。其发病机制可能与新冠感染引起的超敏反应有关。

新冠感染引起的多系统炎性综合症的临床表现与川畸病(Kawasaki Disease)类似,50%以上的患者有心脏症状,主要是心肌炎和冠状动脉扩张或瘤样变。诊断方法主要包括心电图、心肌酶和超声心动图。免疫球蛋白、激素和阿斯匹林三联治疗,效果及预后俱佳。

美国CDC的数据显示:阿尔法(Alpha)和德尔塔变种引起的多系统炎性综合症的发生率分别为54.5/10万和49.2/10万,然而,奥密克隆引起的多系统炎性综合症仅为3.8/10万,和前者相比,分别降低了14和13倍。

我在奥密克隆流行以前共会诊并治疗了15例与多系统炎性综合症相关的心肌炎患者,但自奥密克隆流行以来,我尚未会诊过此类患者。

三、新冠感染与运动

新冠感染者若无症状或仅有轻度症状,在感染转阴及症状改善后,可恢复体育锻炼或运动。轻症是指仅有上呼吸道症状,没有呼吸困难,血氧饱和度正常。

患者若有轻度以上症状或多系统炎性综合症,恢复体育运前需做心脏检查,包括体检、心肌酶、心电图和超声心动图。如无异常,可恢复体育运动;如有异常,则需做运动试验、动态心电图和心脏核磁共振等检查,正常者可恢复体育运动。

无论新冠病毒引起的心肌炎,与多系统炎性综合症相关的心肌炎,还是疫苗引起的心肌炎,患者均需禁止体育运动3-6个月。

综上所述,新冠病毒感染与心肌炎有密切关系,不仅可直接引起心炎,而且可导致与多系统炎性综合相关的心肌炎。如果能早诊断早处理,绝大多数新冠相关心肌炎患者预后良好,极少数需要心脏移植或死亡。

然而,奥密克隆引起的心肌炎可能发病率更低、症状更轻、预后更好,需要进一步观察。

 

 

‌‌“世上当然有圣诞老人。只是因为一个人做不了他得做的那么多事情,所以上帝把任务分给了我们大家。所以每个人都是圣诞老人。我是。你也是。现在我们睡吧。数星星。想想最安静的事物,比如雪。‌‌”《羊男的圣诞节》

(日)村上春树/著林少华/译上海译文出版社2012年4月

《寻羊历险记》里的羊男和羊博士在圣诞节开启了他们的圣诞冒险之旅。没有村上春树之前作品里陌生的都市和冷漠的主人公,这里的絮叨、温和、幽默,如同你我身边那些熟悉面孔,为生活隐隐担忧,却怀着发自内心的热诚和希望。这是村上作品里寂寞和疏离色彩最为淡漠的一本,充满了阳光和心照不宣的笑意。在这本绘本中,‌‌“愿羊男的世界永远洋溢着和平与幸福‌‌”是村上为‌‌“羊男们‌‌”衷心的祝福。

《圣诞颂歌》(英)狄更斯/著

汪倜然/译上海译文出版社2009年12月

没有巴尔扎克对于人与人之间经济关系的揭示,也不像陀思妥耶夫斯基一样关注人类灵魂的上升与堕落。狄更斯笔下的男男女女总是纠结于日常生活的苦闷与烦恼中,然而狄更斯总是善良的,在他的笔下,善良终得报答,守候会有回眸,爱情不期而至。你可以窥到狄更斯的善良和命运偶尔的宽厚。正如狄更斯的感慨:据我所知,在漫长的一年之中,只有在这时节,男男女女才似乎不约而同地把它们那紧闭的心房敞开,把那些比他们卑微的人真的看作是走向坟墓的旅伴,而不是走向其他路程的另一种生物。

《圣诞忆旧集》

(美)杜鲁门·卡波特/著

潘帕/译译林出版社2009年4月

‌‌“世上当然有圣诞老人。只是因为一个人做不了他得做的那么多事情,所以上帝把任务分给了我们大家。所以每个人都是圣诞老人。我是。你也是。现在我们睡吧。数星星。想想最安静的事物,比如雪。我很抱歉你没有看到,但现在雪正从星星上落下——‌‌”杜鲁门·卡波特在这部作品里褪尽铅华,把目光投向了他再也回不去的童年时光。童年的消逝往往意味着纯真的终结,在卡波特最早对世界产生印象的开始,我们读到了他的爱与哀愁,温暖中的苦涩。 

《圣诞假期》

(英)威廉·萨默塞特·毛姆/著

张晓峰/译译林出版社2013年9月

‌‌“能与这个世界隔绝几个小时,感觉真是太妙了。休息、静谧、安宁与孤寂,这些似乎是只有富人们才可以享受得起的奢侈生活,但其实并不需要花什么钱。让人感到奇怪的是,要得到这种享受却如此之难。‌‌”这本书也许是毛姆最好的作品。讲述了职业舞女查利·梅森在二十三岁这年独自前往巴黎度过圣诞假日。本该轻松愉快的旅行,因为一名女子变成了一场超出他人生体验的冒险。本书一如既往的有着毛姆的世故与刻薄,却依然可以发现他深藏在玩世不恭的外表下的温情和真诚。读完这本书你也许和他的主人公一样,重新审视生命的意义。

《圣诞奇案》

(英)阿加莎·克里斯蒂/著

叶刚/译

人民文学出版社

2008年12月

阿婆的书也许是你在敲边炉时消遣时光的不错选择。这本书和她的其他作品一样,絮叨的大胖子侦探波洛,一个不可能犯罪外加一个不可能的嫌疑人。冷眼之下,都是世情与人情的纠缠。阿婆自称这部作品‌‌“血腥暴力‌‌”,所以为纠正她的姐夫的偏见写的,因为他嫌之前的作品太过文雅。不管如何,所揭示的人性是永恒的。《圣诞老爸的来信》

(英)J·R·R·托尔金/著

多多、仔仔/译世纪文景2014年12月

每年十二月,托尔金家的孩子们会收到一个盖着北极邮戳的信封。信封里装着圣诞老爸写给孩子们的信,以及画给他们的画。每一封信都是圣诞老爸用冻得抖抖抖的手亲手写下画下的。孩子们超爱圣诞老爸在信里讲的故事——他在北极老家的朋友、房子,以及许多或滑稽或奇妙的事儿。写信的圣诞老爸其实就是托尔金老爸自己。第一封信写于1920年,当时最大的孩子约翰只有三岁。圣诞老爸的来信一写就是22年,托尔金的几位孩子都曾为之深深着迷,给圣诞老爸回信交流。

 

 

1.许有壬:十日恶风三尺雪,繁霜又满人间。梅花谁与问平安。玉肌清似削,争柰许多寒。

2.童年是我们生命中最短的一部分,但在我们的记忆中却有着最长的寿命,有人用童年来治愈一生,有人用一生去治愈童年。

3. @gaoyu200812:庚子年春,官方宣布战胜武汉疫情,武汉解封,96岁老画家黄永玉,振笔挥毫,画出“中国人活得有气势!”三年即将过去,生活在北京的老画家面临着比武汉疫情更大规模的疫情海啸,同样缺医少药,同样殡葬难!他三年前的旧作被人们在网上P成“中国人活得有气!”不知画家先生意下如何?祝愿老先生平安。

4.【中国是布洛芬、对乙酰氨基酚原料药的出口大国】光山东新华制药的布洛芬原料药年产能可达8000吨,一家公司的产能就够33亿人用!而山东安丘鲁安药业对乙酰氨基酚原料药的年产能更是接近3万吨。假如全中国人都阳一遍,每个人一天两颗0.3g的布洛芬,每天的产量可以满足6500万人。20天下来,就完全够中国人吃的了,可以说是供过于求。

5. @BoraBoraBaye:“在中国派驻两年多,我在一次次试图理解官方防疫政策逻辑的同时,也一次次对中国老百姓的韧劲钦佩不已。面对各种磨炼和挑战,民众总是展现出超常的从容和乐观,始终顽强坚持,从不放弃希望。当前如此难以想象的‘快速过峰’,恐怕只有放在中国才能成立。”——陈婧《黎明前的上海静悄悄》

6.平板支撑(elbow plank)女子冠军的世界纪录保持者是一位名叫Dana Glowacka的女士,她坚持平板支撑的时间高达4小时19分55秒。

7.【发烧吃什么】人体发烧后,食欲就容易下降。建议选择水分含量多且易消化的食物,如奶类奶制品、粥类(小米粥、菜粥、杂粮粥等)、各种汤面(番茄虾仁汤面、蛋汤面等)、鸡蛋羹、小馄饨等。这些食物易消化,且营养密度高,特别适合没食欲的时候食用。

8.【简单自测肺功能状况】登楼试验:能用不紧不慢的速度一口气登上三楼,不感到明显气急与胸闷,说明肺功能良好。憋气试验:深吸气后憋气,能憋气达30秒钟表示心肺功能很好,能憋气达20秒钟以上者也不错。

9. @数据化管理:北京正阳率/阳过率走势图:北京差不多用了两个星期达到感染的峰值,正阳率53%后就开始掉头向下,目前阳过率是正阳率的两倍,总体为良性走势,现在北京还有约3成没有感染或者属于无症状者。其它地区估计也会是这个走势。ps:数据来自于每天的微博问卷调查。

10.圣诞节,又称耶诞节,是基督教纪念耶稣降生的节日,定于12月25日。英语称Christmas,也可记为“Xmas”,中国有个新习俗,平安夜的时候要吃苹果因为“苹”和“平”谐音,寓意平安顺遂。